游离旋髂浅动脉皮瓣修复足部皮肤缺损的临床应用

马光义，陈 鑫，宋 力，闫 寒，祝海峰，高治宇，宋振磊，王亚珂

足部的皮肤缺损临床常见，创面多采用皮瓣修复[1-3]。 近年来，随着显微外科技术的发展和皮瓣修复理念的进步，临床应用游离穿支皮瓣修复创面取得满意的效果[4-6]。2015年5月—2017年4月周口淮海医院采用游离旋髂浅动脉皮瓣修复足部皮肤缺损13例，临床效果良好。

临床资料

1一般资料

本组13例，其中男性10例，女性3例；年龄13～65岁，平均37.5岁。致伤原因：道路交通伤4例，机械绞伤3例，压砸伤6例。患者受伤至入院时间30min～72h,平均3.6h。皮肤软组织缺损范围4.0cm×6.5cm～9.0cm×12.5cm，创面均不同程度存在泥沙、碎屑等异物残留，并伴有足部的肌腱、骨骼等深部组织损伤外露。皮瓣切取范围为5.0cm×7.0cm～10.0cm×14cm。 采用游离旋髂浅动脉皮瓣急诊修复创面4例，经清创术后应用VSD技术处理7～10d，择期修复创面9例。

2手术方法

2.1术前准备 术前均使用手持式多普勒或彩色多普勒超声在从股动脉搏动点向髂前上棘方向探测旋髂浅动脉血管并标记。麻醉选择硬膜外阻滞麻醉联合IV级镇静。

2.2手术步骤 取仰卧位，消毒铺巾后，扩创并制备创面布样，标注吻接的血管方位，以腹股沟股动脉搏动点至髂前上棘连线设计皮瓣轴线，按照布样设计皮瓣，皮瓣的2/3位于轴心线以上，1/3位于轴心线以下，血管蒂长度应根据受区创面至准备吻接血管的距离增加1.0～2.0cm。

先于设计的血管蒂部作一斜形切口，切开皮肤，皮下组织，注意保护进入皮瓣的旋髂浅静脉及其分支，于腹股沟韧带中点下方显露股动脉，寻找旋髂浅动脉及伴行血管束并解剖分离至皮瓣内侧，沿腹外斜肌及其腱膜表面向内侧掀起皮瓣，沿途彻底止血，形成仅与旋髂浅动、静脉相连的游离皮瓣，观察皮瓣血液循环良好后断蒂，供区创面直接拉拢缝合。若皮瓣臃肿，在断蒂前在显微镜下将多余的脂肪组织剪除。将皮瓣移至受区，皮缘缝合固定，调整血管蒂张力后，将旋髂浅动脉及伴行静脉与足部主干动静脉支吻接，旋髂浅静脉与足部浅静脉吻接，观察皮瓣血循环良好，闭合创面[7]。皮瓣下放置引流管，患足制动固定。

3术后处理

术后根据药敏试验结果规范使用抗生素，应用止痛剂及抗凝、抗痉挛药物治疗。术后72h内拔出引流，卧床5～7d，进行标准的皮瓣移植护理，监测皮瓣的血液循环，及时处理并发症。如皮瓣位于足底或跟后侧，患者可行俯卧位或侧卧位，以防止皮瓣及血管蒂区受压。术后2周拆线，进行系统康复治疗。

结 果

11例皮瓣完全成活，2例皮瓣边缘局部皮肤坏死，经拆线、换药等对症治疗后创缘愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。13例经术后6个月～2年随访，皮瓣外形满意及足部功能恢复满意，无皮肤破溃及磨损现象，患足负重、行走功能恢复良好。 典型病例见图1。

讨论

1旋髂浅动脉皮瓣的应用解剖

旋髂浅动脉穿支皮瓣是以旋髂浅动脉血管为血管蒂的一种穿支皮瓣，旋髂浅动脉起于股动脉的上端外侧壁，属于直接皮血管皮瓣。旋髂浅动脉[直径(0.8～1.8)mm]，其及伴行静脉于腹股沟韧带下约2.5cm处起于股动脉及伴行静脉，在股动脉外侧于1.5cm处分为深、浅两支。浅支随即穿出深筋膜向髂前上棘走行；深支继续在深筋膜下向上外方向走行，沿途发出肌支及肌穿支[直径(0.3±0.5)mm]，于缝匠肌外缘出深筋膜，营养腹股沟前外侧。此为旋髂浅动脉皮瓣的应用解剖。

图1 患者男性，59岁，道路交通伤致右跟部皮肤缺损，跟骨外露1h入院。a.经VSD治疗后创面；b.皮瓣设计；c.术中皮瓣切取；d.皮瓣修复术后即刻；e.术后3周皮瓣外形；f.术后6个月皮瓣外形

2本术式修复足部皮肤缺损的优缺点

本皮瓣优点：(1)旋髂浅动脉主干血管走行表浅，解剖相对简单，切取简便，手术方式灵活；(2)若皮瓣臃肿，可采用显微外科技术修薄，术后皮瓣外形满意，无需再次手术整形，减少住院时间和手术次数；(3)位置隐蔽，皮肤松弛，供区可直接拉拢缝合[8-9]，损伤小，患者容易接受；(4)皮瓣中存在一恒定的旋髂浅静脉可供吻合，利于皮瓣静脉血液回流。缺点：(1)旋髂浅动脉血管的起始部存在一定变异，血管管径与滋养皮肤范围变化较大，动脉口径纤细，需要与受区主干动脉分支吻接，血管吻合有一定难度[4]；(2)动静脉伴行不紧密，其中伴行静脉很难用于吻口，体格偏胖者，血管蒂不易解剖。

3临床体会

(1)应根据创面组织损伤、污染情况，结合患者的全身状况进行综合评估，争取Ⅰ期进行皮瓣移植修复，减少深部组织外露导致感染、组织坏死的风险。如果创面污染严重，损伤的皮肤软组织活力难以判断，应Ⅰ期彻底清创后采用VSD技术治疗7～10d，再进行皮瓣修复重建。(2)术前使用超声多普勒仪进行双侧腹股沟区血管探测，根据血管的走行、数目、粗细，选择优势血管设计游离皮瓣，如创面距离探查的受区血管距离较远，设计皮瓣时应沿轴线远离股动脉搏动点，但皮瓣的1/3应设计在髂前上棘内下侧。(3)皮瓣切取时，应先找到自股动脉发出的旋髂浅动脉穿支血管，再切开皮瓣一侧，从主干向皮瓣方向仔细解剖分离，不用刻意寻找皮瓣内的穿支血管，避免增加手术时间和操作难度；术中应注意保护髂前上棘前的股前外侧皮神经。(4) 对脂肪层较厚的患者，在皮瓣断蒂前应用显微外科技术修薄，双极电凝彻底止血，术中需要保护好轴向穿支血管与浅筋膜层血管网。(5)旋髂浅动脉外径(1.0±0.2)mm，伴行静脉一条，外径(1.9±0.7)mm[8-9]，血管纤细，不易与受区主干动脉作端侧吻接，应选择创面周围的动、静脉分支吻接，如跗内外侧动脉、内外踝前动脉、足内侧动脉等。旋髂浅静脉选择与外径相当的足部浅静脉吻接。

综上所述，足部创面的修复方法很多[10]，通过临床应用及术后患者随访观察，游离旋髂浅动脉皮瓣具有切取简便、设计灵活、术后皮瓣外形满意、供区部位隐蔽的优点。