儿童ABO血型不合肝移植术后抗体介导的排斥反应的诊治经验分析

王凯，王政禄，孙超，高伟（天津市第一中心医院器官移植科，天津市器官移植重点实验室，天津市器官移植临床医学研究中心，天津 300192）

ABO血型不合肝移植虽然可明显缩短受者等待时间，但术后胆道并发症、排斥反应的发生率较高，尤其是抗体介导的排斥反应（antibody mediated rejection，AMR），因此在临床肝移植中采用较少。儿童肝移植由于受者免疫系统尚未健全，接受ABO血型不合肝移植可取得较好的预后［1］。本文总结1例ABO血型不合肝移植术后发生AMR儿童患者的临床资料，探讨儿童肝移植术后AMR的诊断和治疗，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者基本情况：该患者为女性，2016年4月于天津市第一中心医院行亲体肝移植术，术前原发病为胆道闭锁（biliary atresia，BA）、高胆红素血症，术时年龄为9个月。供者为其父亲，移植物为供肝的左外叶。受者的血型为O型Rh阳性，其供者血型为A型Rh阳性，肝移植术前抗红细胞抗体（ 抗A） 滴度为1：4，符合ABO血型不合肝移植标准。手术方式采用背驮式肝移植。胆道重建采取Roux-en-Y胆肠吻合。术中输血量为浓缩红细胞4 U、冰冻血浆400 ml。

1.2 免疫抑制剂应用方案：分别于术中及术后第4天给予巴利昔单抗10 mg，术中给予静脉甲泼尼龙1次（10 mg/kg），此后每日递减，直至1周后改为口服甲泼尼龙（4 mg/d）。采用他克莫司联合甲泼尼龙的两联治疗方案，他克莫司目标浓度维持在6～8 ng/ml。

1.3 AMR的判断标准：AMR的诊断标准包括：① 血清供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）阳性；② 肝穿刺组织出现弥散性血管内皮损伤及小血管周围炎和/或组织中C4d阳性；③ 排除其他可引起类似损伤的原因。

1.4 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（审批号：2018N102KY）。

2 结 果

患者肝移植术后早期肝功能恢复顺利，术后10 d肝功能恢复正常。术后2周后出现肝功能异常，以丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）升高为主，其余指标正常。增加他克莫司用量后，浓度明显升高，但肝功能异常继续加重，除转氨酶升高外，尚伴有碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰转肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）、总胆红素（total bilirubin，TB）、直接胆红素（direct bilirubin，DB）等异常升高，抗红细胞抗体（抗A）为阴性。1周后行肝穿活检，病理结果提示中度急性排斥反应（Banff评分5分）、C4d染色阴性，给予静脉甲泼尼龙冲击治疗3 d〔10 mg /（kg·d）〕，此后2 d逐步减量后改为口服甲泼尼龙。

但患者肝功能继续恶化，遂于前次肝穿活检1周后再次行肝穿刺活检，病理结果提示轻度急性排斥反应（Banff评分4分）、C4d染色阳性（图1）。再次给予静脉甲泼尼龙冲击治疗7 d〔5 mg /（kg·d）〕，此后改为口服甲泼尼龙8 mg/d。激素冲击治疗后，患者肝功能未进一步恶化，仍维持原有异常状态。同时采用Luminex技术行人类白细胞抗原 （human lymphocyte antigen，HLA）抗体检测（LIFECODES LMX试剂盒及LIFECODES LSA Single Antigen试剂盒）。HLA抗体检测结果显示患者HLA-Ⅰ类抗体阴性，但多个HLA-Ⅱ类抗体强阳性，经与供者HLA配型比对后发现存在DSA，为HLA-DQ抗体，平均荧光强度（mean fluorescence intensity，MFI）为 13 707。

图1 肝移植术后肝活组织检查病理（C4d免疫组化染色 低倍放大）

结合患者的肝功能变化、2次肝穿刺病理结果及HLA抗体检测情况，患者确诊为DSA导致的AMR。明确诊断后，即给予患者口服吗替麦考酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）治疗〔口服剂量为600 mg/（m2·次），每12 h 1次〕。先后行血浆置换3次（隔日1次），在血浆置换的次日应用静脉用人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）滴注（2.5 g/d）。上述治疗结束后，患者于明确诊断后1周时接受利妥昔单抗治疗1次〔375 mg /（m2·次）〕。经治疗，患者DSA的MFI持续下降（图2），至治疗4周后肝功能恢复至正常（图3）。但患者随后出现严重的肺感染表现，诊断为间质性肺炎。经长达1个月的抗感染治疗后，患者肺感染痊愈，肝功能持续正常。至目前，随访2年余，肝功能正常，群反应抗体为阴性，抗红细胞抗体（抗A）为阴性。

图2 AMR治疗前后的DSA强度变化

图3 AMR治疗前后的肝功能变化

3 讨 论

尽管ABO血型不合肝移植的移植物和受者存活率显著降低，但由于等待移植群体增大与供肝短缺的矛盾日益突出，其已成为扩大供体池的有效手段。一项来自英国的研究表明，对于1岁以内的儿童受者而言，血型不合肝移植的效果与血型相合肝移植相当［2］。我们总结本中心的临床资料后发现，只要术前受者体内的抗红细胞抗体维持在较低水平，低龄儿童患者接受血型不合肝移植是安全有效的。

肝脏作为免疫特惠器官，相比于其他器官，移植术后出现AMR的风险较低，这主要是由于肝脏自身独特的解剖与功能决定的，包括肝脏具有门静脉和肝动脉的双重血液供应、大面积的窦状与库普弗（Kupffer）细胞可稀释及清除免疫复合物、强大的再生能力等［3-4］。

尽管如此，AMR仍是肝移植术后较为常见的难治性并发症之一。早期诊断是AMR治疗的关键，延迟诊断将出现激素耐受、不可逆的移植物功能损害，甚至在后期引发细胞性排斥反应。DSA绝大部分出现在肝移植术后的前几周，在术后早期（＜90 d）肝功能衰竭的患者中约占1%，但在DSA阳性患者中早期肝功能衰竭的比例可达10%［5］。在一项随访10年的儿童肝移植的研究中，24例肝功能正常的受者中，33%的受者出现DSA阳性［6］。

肝移植术后出现DSA的危险因素很多，包括使用环孢素而非他克莫司、低免疫抑制水平、术前的终末期肝病评分（model for end-stage liver disease，MELD）＜15、低龄等［7］。儿童肝移植受者中发现，受者年龄小于3岁以及钙调神经酶抑制剂浓度过低（他克莫司 ＜3 ng/ml或环孢素 ＜30 ng/ml）与DSA的发生明显相关［8］。除此以外，还有研究认为HLA-Ⅱ类抗体错配及之前发生过细胞性排斥反应也是产生DSA的危险因素［9］。但对于环孢素影响也有不同观点。国内宁禹等［10］报道了3例儿童亲体肝移植术后成功撤除免疫抑制剂的病例，研究人员认为术后全部应用环孢素为该部分患者的共同特征之一，但缺乏病理学支持。

在儿童肝移植术后DSA导致的AMR中，有一个显著特征就是抗体位点集中于HLA-Ⅱ类抗体，主要是DQ、DR位点，且其表达强度较高。Valenzuela等［11］的研究发现，27例DSA阳性的儿童受者中，DSA主要针对HLA-Ⅱ类抗原（41% HLA-DR， 53% HLA-DQ），其中非耐受组患者DQ DSA的比例高达61%，高于稳定组（占20%）与耐受组（占29%）（P＝0.021）。而在非耐受患者中，DQ DSA的MFI可达13 000以上［12］。

C4d染色阳性是急性AMR的常见特征。有研究指出，发生排斥后DSA可高达75%，排斥反应患者中DSA与C4d同时阳性的比例达54%，这表明此前伴随排斥反应出现了尚未认识到的体液变化［13］。但在肝移植中C4d并不是一个严格反映AMR的标志物。Ali等［14］发现C4d染色阳性可出现在急性细胞性排斥反应（52%）、引起胆管消失的慢性排斥（50%）、原发病复发（48%）、保存损伤（18%）和肝坏死（54%）等不同的肝脏病变中。目前AMR的诊断标准包括以下几点［5］：① 血清DSA阳性；② 肝穿组织出现弥散性血管内皮损伤及小血管周围炎和/或组织中C4d阳性；③ 排除其他可引起类似损伤的原因。

提高对AMR的重视程度、密切监测、维持免疫抑制剂浓度在正常浓度范围，是预防AMR最有效的方法。最理想的就是所有受者移植前都检测DSA，阳性受者术后1～2周再次检测，判断其状态。AMR的治疗主要是降低DSA活性、减少DSA产生，常用方法包括血浆置换、静脉IVIG、单克隆抗体、蛋白酶抑制剂等。在不同治疗方案中，血浆置换都是最常用的方法，可有效清除外周血中的DSA、降低其强度，同时对于伴有高胆红素血症的肝功能异常患者，还可有效改善肝脏功能。IVIG具有免疫调节特性，可中和抗体，抑制补体，竞争性抑制自身IgG，抑制某些涉及免疫反应的细胞，阻断γ-干扰素（γ-interferon，IFN-γ）信号，扩增调节性细胞等［15］。吗替麦考酚酸酯作为一种干扰细胞代谢的免疫抑制剂，可同时抑制T细胞和B细胞的增殖以及T细胞间单磷酸鸟苷（guanosine monophosphate，GMP）的转运，从而起到抑制AMR的作用［16］。作为抗CD20单克隆抗体，利妥昔单抗通过清除记忆性B细胞、减少浆细胞的生成，进而减少DSA的产生，用于治疗顽固性AMR以及预防DSA的产生，其作用明确［17］。而硼替唑米作为蛋白酶抑制剂的一线用药，可明显减少DSA的生成，有效控制AMR［18］。根据本例成功救治的经验，我们认为早期诊断、加用吗替麦考酚酸酯后交替给予血浆置换与IVIG可有效清除体内DSA，减弱其作用，阻止排斥反应进展，而后应用清除B细胞药物，可彻底消除DSA、治愈AMR。

ABO血型不合肝移植术后发生排斥反应的风险较高，尤其需要提高对AMR的重视，常规治疗中维持免疫抑制剂浓度在较高水平。AMR一旦诊断，给予血浆置换、IVIG输入及单克隆抗体等联合治疗方案，可以挽救移植物失功，使其恢复正常功能。