影响肝移植术后早期二次气管插管生存率的危险因素分析

窦古枫，王乐天，王颖，朱雄伟，李自强，范铁艳，肖桦，王维伟，邹卫龙，牛玉坚

（中国人民解放军第三医学中心肝脏移植科，北京 100039）

肝移植是治疗终末期肝病的最有效手段［1-2］。近年来随着麻醉技术、手术技术及围术期管理水平的提高，患者术后早期并发症逐渐减少，生存率得到显著提高［3］。但有些患者由于各种原因需要在术后早期进行二次气管插管［4］，这些患者的死亡风险大大增加。本文回顾性分析2005年3月—2012年12月在武警总医院实施原位肝脏移植治疗并于术后早期接受二次气管插管患者的病例资料，旨在探索影响肝移植术后早期二次气管插管生存率的危险因素，为提高患者生存率提供实践经验和理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：自2005年3月—2012年12月本院共实施同种异体肝移植手术1 353例，术后早期接受二次器官插管者55例，男性48例，女性7例，年龄（48.69±10.85）岁。肝移植术前原发疾病分别为乙肝后失代偿性肝硬化27例、慢性重型乙型肝炎15例、原发性胆汁淤积性肝硬化2例、多发性肝囊肿2例、移植肝功能衰竭9例。按术后3个月时生存状况，将55例患者分为生存组和死亡组，其中生存组17例，死亡组38例。

1.2 二次气管插管定义：文献对手术后二次气管插管的界定标准不一［5-6］。本研究根据肝移植患者特点将术后早期二次气管插管定义为：自肝移植手术结束麻醉清醒拔除气管插管，到病情恢复达到出院标准的这段时间内，无论什么原因需要的再次气管插管。

1.3 患者纳入标准：① 咳嗽无力、痰液黏稠、呼吸道清除能力下降导致呼吸道梗阻。② 严重的低氧血症和/或二氧化碳潴留经高浓度面罩吸氧仍无法纠正，血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2） ＜ 50 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa） 和 /或动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞55 mmHg。③ 肺水肿、肺感染、肺不张、膈肌损伤等引起呼吸功能不全。④ 各种原因引起意识障碍而影响呼吸或呼吸循环骤停。⑤ 因肝移植手术相关并发症需要气管插管麻醉进行手术。

1.4 手术方式和术后处理：本组病例均为经典原位肝移植术，均为心脏死亡捐献者供肝。术后入监护室，常规应用钙调磷酸酶抑制剂、霉酚酸酯和激素等抗排斥反应治疗。术中激素按5～10 mg/kg体重给予甲泼尼龙快速静脉滴注（儿童、慢性重型乙型肝炎者、合并肺部感染者酌情减量或不用），术后第2天给予200 mg，后逐日减40 mg，至每日40 mg时改为口服，此后隔日递减50%，至4 mg/d时维持，术后1个月时停激素。术前为乙肝相关性肝病者，术后联合使用核苷（酸）类似物与乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发［7-10］，术后常规应用广谱抗菌药物5～7 d，若有感染存在则依具体情况选择使用抗菌药物。

1.5 观察指标：测定患者术前生化指标、凝血功能，计算终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分。检查有无合并腹水、胸水，有无合并肺部感染；记录术中无肝期时长、手术时长、出血量、输血量、供肝热缺血时间和冷缺血时间；记录术后并发症及死亡情况（死亡原因和死亡时间）。供肝质量评估：重量、质地、有无重度脂肪变（脂肪变≥60%［11］）、有无乙肝或丙肝病毒感染等。

1.6 伦理学：本研究符合医学伦理学标准，得到医院伦理委员会审批（审批号：20120119）。

1.7 统计学方法：符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用独立样本t检验进行两组间比较。非正态性计量资料表示为中位数及四分位数〔M（QL，QU）〕，用秩和检验（U）进行两组间比较。计数资料标示为率，用卡方检验（χ2）进行两组间比较。将生存率作为因变量进行向前LR法Logistic回归分析筛选影响预后的独立危险因素。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 二次气管插管后生存率和死亡原因：本组55例二次气管插管患者，术后第1、2、3、4、5、6、8、10、12周的生存率分别为98.2%（54/55）、78.2%（43/55）、63.6%（35/55）、47.3%（26/55）、40.0%（22/55）、40.0%（22/55）、38.2%（21/55）、34.5%（19/55）、30.9%（17/55）。术后3个月内死亡38例，死亡原因分别为肺部感染并呼吸功能衰竭15例、各种原因导致的感染性休克11例、多脏器功能衰竭8例、凝血功能障碍并腹腔内出血3例、原发性移植肝无功能1例。术后5周内死亡人数最多（图1）。

图1 肝移植术后早期二次气管插管患者生存曲线

2.2 生存组与死亡组术前相关指标比较（表1）：按照肝移植手术后3个月时的生存状况，将二次气管插管患者分为生存组和死亡组，分别为17例和38例。死亡组术前MELD评分（U＝52.00，P＜0.001）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）（U ＝ 167.50，P ＜ 0.001）和血清总胆红素（total bilirubin，TBil）水平（U＝191.00，P＝0.016）均显著高于生存组。而血清肌酐水平（U＝250.50，P＝0.190）和年龄（t＝1.61，P＝0.110）在两组间差异无统计学意义。

2.3 两组术前合并症比较（表2）：统计与二次气管插管关系比较密切的合并症，并将各合并症的发生率进行两组间比较。结果提示，死亡组合并肺部感染的发生率（χ2＝5.30， P＝0.001）及合并腹水的发生率（χ2＝5.33， P＝0.001）均显著高于生存组，合并门静脉血栓的发生率及合并胸水的发生率在生存组和死亡组之间差异均无统计学意义。

表1 两组患者术前生化指标及年龄比较

表2 死亡组与生存组合并症发生率比较

2.4 两组术中创伤指标及供肝情况比较（表3）：统计肝移植手术时长和无肝期时长、术中出血量和输血量、供肝热缺血时间和冷缺血时间，统计分析结果显示，这些指标在生存组和死亡组之间差异均无统计学意义。

2.5 生存率作为因变量的单因素Logistic回归分析（表4）：将生存率作为因变量，把前述表1 ～ 3中多项变量纳入Logistic回归方程进行单因素分析，筛选出对二次插管生存率有显著影响的变量。结果术前MELD评分、血清总胆红素水平、合并肺部感染及术中输血量被保留（保留标准为P＜0.05），这四个变量是二次插管生存的影响因素，而其他变量被逐步剔除。

2.6 生存率作为因变量的多因素Logistic回归分析（表5）：将生存率作为因变量，把单因素分析中筛选出对二次插管生存率有显著影响的变量纳入向前LR法Logistic回归方程进行多因素分析。结果肺部感染合并症与MELD评分保留在Logistic回归方程中〔OR＝6.157，P＝0.042，95%可信区间（95%CI）＝1.071～35.450；OR＝1.312，P＜0.001，95%CI＝1.131～1.532〕，为影响二次插管生存率的独立危险因素，而血清总胆红素水平和术中输血量被剔除。

表3 死亡组与生存组术中创伤指标及供肝情况比较

表4 生存率作为因变量的单因素logistic回归分析

表5 生存率作为因变量的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前肝移植术后总的1年生存率高达90%［12］。但有些特殊患者在肝移植术后早期需要二次气管插管，而这些患者的生存率大大降低［4］。影响二次插管患者生存的因素很多，但文献鲜有报道。作者对肝移植术后早期接受二次气管插管的55例患者资料进行回顾性分析，按照术后3个月时生存情况分为生存组和死亡组。比较两组患者术前、术中及供肝等重要参数情况，将生存率作为因变量，对纳入的变量先后进行单因素和多因素回归分析，筛选对生存率有显著影响的自变量。结果显示二次插管患者术后3个月时生存率为30.9%。死亡组术前MELD评分、INR、TBiL值、感染合并症发生率及腹水合并症发生率均显著高于生存组。年龄、术前血肌酐水平、门静脉血栓发生率、胸水发生率、肝移植手术时长和无肝期时长、术中出血量和输血量、供肝热缺血时间和冷缺血时间等在两组间均无统计学差异。回归分析结果显示感染合并症与MELD评分保留在Logistic回归方程，为影响二次插管生存率的独立危险因素。

MELD评分是Kamath等［13］提出的评分系统，是通过对TBiL、血清肌酐、INR以及肝脏原发疾病作为参数进行量化计算得出的数值，是一个评估终末期肝病病情严重程度的指标。本文结果显示其在生存组与死亡组之间差异显著，且被保留在回归方程中，是影响二次插管生存率的独立风险因素。作为计算MELD数值的TBiL、INR、血清肌酐在两组间也存在统计学差异，这进一步支持MELD评分对肝移植术后早期二次气管插管预后的评估作用。近年来，MELD-Na联合评分系统与移植术后生存率的相关研究结果显示，MELD-Na评分与高死亡风险显著相关，较单纯的MELD评分系统更加准确［14］，所以在今后的工作中要加强关注MELDNa对术后生存的影响。患者术前合并肺部感染会增加术后康复难度。而肝移植手术长时间使用呼吸机、大剂量使用激素和其他免疫抑制剂等均可能会使术前存在的肺部感染进一步加重［15］，从而影响患者生存。Porowski等［16］的研究表明，手术打击会加快机体新陈代谢和白蛋白的消耗导致患者营养及免疫力持续下降，这会增加感染的风险和阻碍既发感染的控制。本研究结果显示，死亡组感染合并症发生率显著高于生存组，回归分析结果显示感染合并症保留在Logistic回归方程中，是影响二次插管生存率的独立危险因素，进一步印证了前述学者的观点。为有效控制感染，要注意控制液体入量防止发生肺水肿、及时引流胸腔积液、合理选择抗菌药物，鼓励患者咳痰，辅助使用排痰仪器促进痰液排出，及时纠正贫血、低蛋白血症、改善凝血［17］。孙丽莹等［18］报道，术中出血量、输血量及手术时长等与预后有关，其可能的机制是术中大量失血并输注库存血可能导致急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征且创伤能诱发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。而本文结果显示手术出血量、输血量、无肝期时长、手术时长等因素与生存率无显著相关，这可能与麻醉技术和术后监护技术提高有关［19-22］。

综上所述，肝移植术后早期二次气管插管会使患者生存率大幅下降，术前MELD评分及感染合并症是影响二次插管生存率的独立危险因素。术前积极控制感染并努力降低MELD评分有助于提高生存率。