膝骨关节炎保守治疗的研究进展

章祥 陈定家

【摘 要】 膝骨关节炎是临床上常见的慢性骨关节疾病，好发于中老年人。目前诊治方法很多，主要提倡阶梯化治疗，早中期多以保守治疗为主，晚期多行手术治疗。早中期膝骨关节炎保守治疗方法较多，可分为中医治疗和西医治疗两类。但由于其病因及发病机制还不清楚，尚未有一种治疗方法能够完全逆转膝骨关节炎的病变过程。就膝骨关节炎的各种保守治疗方式进行综述，以期为临床诊治提供参考。

【关键词】 骨关节炎，膝;保守治疗;研究进展;综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称老年性关节炎，主要是以膝关节软骨磨损或骨质增生为特征的慢性关节疾病，以关节肿痛、畸形和功能异常为主症[1]。多发于中老年人，并且随着人口结构的老龄化，其发病率逐年增加，通过初步的流行病学调查显示，我国人群中KOA患病率达9.65%，65岁以上者达50%，75岁以上者约85%[2]。目前KOA病因及发病机制还不清楚，一般认为遗传、环境、外伤、长期劳损、慢性磨损、肥胖等都可能是其发病因素。因此，对KOA治疗仍难以达到理想的效果。目前早中期KOA保守治疗方法较多，大致可分为西医治疗和中医治疗两大类，本文就KOA的各种保守疗法进行综述。

1 基础治疗

基础治疗包括心理调节、健康知识传播和宣传爱护关节。首先向患者解释病情，使患者对KOA有所认识，消除思想负担，培养乐观心态，让患者养成健康的生活起居习惯，并了解掌握爱护关节方法[3]：①进行合理适当的体育锻炼，禁止膝关节过度负重引起机械性损伤;②膝关節受伤患者，应主要调养，制动膝关节，防止疾病进一步加重;③增强膝关节周围肌群的锻炼，使膝关节活动更灵活，稳定性更好。刘康妍等[4]选取健康体检者174例为健康对照组，KOA患者200例为试验组，测试2组肌肉功能和股四头肌肌力。结果发现，KOA患者存在股四头肌肌力下降表现，与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。KOA患者股四头肌肌力下降，KOA越严重股四头肌肌力越小。

2 物理治疗

随着康复医学的兴起，物理治疗也得到更多患者的青睐，临床上采用的物理治疗主要有超声波治疗、热疗、红外治疗、水疗、磁疗、电疗及药物离子导入等。物理治疗促进关节活动，缓解疼痛、肌紧张，促进局部血运及炎症吸收。TASCIOGLU等[5]通过对短期治疗上脉冲超声模式与较持续超声模式治疗KOA进行比较，在患者功能及视觉模拟评分法（VAS）评分方面，短期治疗上脉冲超声模式更有优势，缓解疼痛方面更好。

3 中医治疗方法

中医学认为，KOA属“痹证”范畴。古代医家认为：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“由血气虚，则受风湿，而成此病。”认为本病总属本虚标实，内因肝肾亏虚，外因复感风寒湿邪，留滞关节，或跌扑闪挫，损伤筋骨所致，给患者带来极大的痛苦。

3.1 中药内服法 中药内服治疗KOA疗效显著，不良反应小，突出表现了简、验、便、廉的特点，在临床上逐渐被广泛应用。《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》[6]为了适应临床需要，将KOA分为寒湿痹阻型、气滞血瘀型、肝肾亏虚型、气血虚弱型。而中医通过辨证论治选用相应的方剂治疗。王玲[7]把KOA分为风寒湿痹阻型、风寒热郁型、痰瘀互结型，运用方药联合复方骨肽注射液治疗，达到了良好的疗效。风寒湿痹型采用祛风湿活血通络、补肝肾法，方用蠲痹汤加减;风寒热郁型采用祛风湿、清热除痹，方用四妙丸加减;痰瘀互结型采用化痰消瘀、通络活血法，方用桃红饮合导痰汤加减。以上方剂同时结合静脉滴注复方骨肽注射液及口服维骨力胶囊，治疗3个月，结果提示，双膝关节肿痛及活动障碍等症状消失，随访半年未复发。史彩萍[8]将140例KOA患者分为观察组90例和对照组50例。观察组予中医辨证（包括瘀血阻滞型、阳虚寒凝型、肾虚髓空型）治疗，对照组予口服扶他林治疗。结果观察组总有效率为95.6%，不良反应发生率为14.3%;对照组总有效率为88%，不良反应发生率为46%。2组总有效率、不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

表明中医辨证分型治疗KOA具有一定的临床价值。

3.2 中药外敷、熏蒸法 中药外敷、熏蒸主要是将水和中药加热后，产生的水蒸气和热量作用于患处，达到温经、活血、通络的作用。其特点是由天然草药和水两种物质组成，无不良反应，临床上常称其为绿色疗法[9]。我国很多中医文献都记载过中药熏蒸，对中药外敷熏蒸的机理大致可概括为通经络，散外邪，理气血三个方面[10]。《黄帝内经》云：“其有邪者，渍形以汗。”通过人体发汗，以达到祛邪的目的。药理研究表明，中药外敷、熏洗通过加热水和中药产生热量和水蒸气促进淋巴回流，改善血循环和pH值[11]。将中药加热后，发挥其自身功效，从而加速炎症反应，改善局部血液循环及新陈代谢，改善筋骨疼痛，对膝关节疾病有良好的疗效[12]。郭瑾等[13]选取KOA患者41例，运用自拟中药熏蒸方治疗，药用威灵仙20 g、桂枝20 g、附子15 g、鸡血藤30 g、海风藤20 g、独活15 g、木瓜15 g、海桐皮15 g、艾叶20 g、红花15 g、五加皮15 g、乳香15 g、牛膝15 g、没药15 g、防风15 g、杜仲15 g，每次治疗30 min，每日1次，10 d为1个疗程，治疗1～3个疗程，总有效率为90.2%。

3.3 针灸治疗 近年来，针灸治疗KOA以辨证取穴为要，疗效备受肯定[14-15]。针灸治疗作用是多方面且复杂的，总体上可概括为扶正祛邪、调和阴阳、疏通经络。而针灸对于KOA确有疗效，通过针刺膝关节周围阿是穴，得气后留针，起到舒筋活络、活血止痛的作用[16]。刘俊宏[17]将116例KOA患者分为对照组和试验组，每组58例。对照组予注射玻璃酸钠，每周1次;试验组予针灸疗法，主穴为阳陵泉、肾俞、足三里、膝眼、复溜、梁丘、气海;配穴为寒湿证配腰阳关，瘀血证配膈俞，每日1次。2组均治疗1个月。结果试验组疗效优于对照组，2组关节功能Lyshom评分、关节活动度、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。表明针灸治疗KOA具有一定疗效。

3.4 推拿理筋疗法 推拿理筋疗法在中医学史上是用来预防保健、治疗疾病最早的方法之一，运用于各种骨断筋伤、关节疾病，疗效较显著。现在越来越多用于KOA保守治疗上[18]。研究发现，推拿理筋具有改善神经递质传递作用过程、促进血液循环、抑制炎症反应、提高免疫力等功效[19]。林勋等[20]将90例KOA患者分为红桂酊外擦组、石氏伤科推拿组、石氏伤科推拿+红桂酊外擦组，每组30例。3组均治疗4周。结果在膝关节活动度、僵硬等方面，石氏伤科推拿+红桂酊外擦组、石氏伤科推拿组优于红桂酊外擦组，红桂酊外擦组在VAS评分方面优于石氏伤科推拿组，石氏伤科推拿+红桂酊外擦疗效最佳，3组均无不良反应。说明推拿手法对于KOA疗效确切，安全无不良反应，能够达到长远疗效。

4 西医治疗方法

4.1 非甾体抗炎药（NSAIDs） NSAIDs治疗KOA的作用机制主要是通过抑制环氧化酶（COX）的活性，阻断花生四烯酸转化为前列腺素（PGs），从而发挥抗炎止痛作用，是治疗骨关节炎的常用药物[21]。传统NSAIDs主要包括双氯芬酸、布洛芬、阿司匹林、吲哚美辛等。王友庆[22]将75例KOA患者随机分为治疗组37例和对照组38例。治疗组口服双醋瑞因胶囊，对照组口服双氯芬酸钠肠溶片，2组均连续给药12周，随访4周。治疗组和对照组总有效率分别为89.1%、86.8%，2组减轻患者膝关节功能的疗效相当;不良反应以胃肠道反应为主，治疗组和对照组发生率分别为5.4%和10.5%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。传统NSAIDs的不良反应较多，可引起胃食管反流、胃溃疡及出血或穿孔等一系列胃肠道反应，甚至因此危及生命[23]。

COX分为COX-1和COX-2，COX-1具有促进生理性PGs合成及保护胃肠道等作用，COX-2主要在炎症等其他病理状态下表达增多，而NSAIDs通过对COX-2的抑制阻断炎症部位PGs释放，对COX-1的抑制是产生不良反应的因素。新一代NSAIDs，如塞来昔布、伐地昔布、罗非昔布等药物主要抑制COX-2，具有良好的抗炎镇痛效果，且不良反应小。胡萍[24]将80例KOA患者分为试验组和对照组，每组40例。试验组口服塞来昔布，对照组口服双氯芬酸钠。结果治疗后2组Lequesne指数相当，差异无统计学意义（P > 0.05）;胃肠道反应方面，试验组少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。肖佛义等[25]将90例KOA患者随机分为观察组和对照组，每组45例。2组均给予基础治疗，在此基础上观察组给予塞来昔布，对照组给予双氯芬酸钠治疗。结果观察组总有效率为95.56%，对照组总有效率为93.33%，观察组稍高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组心血管不良反应发生率为6.67%，对照组为15.56%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

4.2 软骨保护类药物 这类药物具有抑制、延缓关节软骨破坏，甚至促进软骨再生的作用，主要包括硫酸软骨素、氨基葡萄糖等。王拥军等[26]将60例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。对照组服用美洛昔康治疗，治疗组在对照组的基础上给予硫酸氨基葡萄糖治疗。2组均以12周为1个疗程。治疗后8个月，治疗组显效率为73.33%，总有效率为96.67%，对照组显效率为13.33%，总有效率为43.33%，治疗组临床疗效优于对照组（P < 0.05）。说明硫酸氨基葡萄糖治疗KOA临床疗效确切，具有显著的临床应用价值。刘峰[27]将66例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组33例。治疗组给予硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗，对照组给予吲哚美辛口服。治疗4周后，治疗组总有效率为96.97%，对照组总有效率为75.76%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

4.3 糖皮质激素 糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制等作用[28]。王小磊等[29]将150例KOA患者随机分为玻璃酸钠组、糖皮质激素组、糖皮质激素结合玻璃酸钠组，每组50例。3组均治疗5周。结果3组都取得了良好的療效，联合治疗组疗效最好。糖皮质激素治疗KOA临床疗效确切，但需注意此类药物如果运用不当，会加剧关节软骨破坏，加重病情，因此不宜长期使用。

4.4 玻璃酸钠 此类药物具有促进关节活动、减轻关节肿痛的作用。目前临床上广泛用其治疗KOA，疗效确切。玻璃酸钠可减少关节滑液与血清中白细胞介素（IL），抑制免疫损害加剧[30]，能润滑关节，避免膝关节磨损，从而增加膝关节灵活性。KAWASAKI等[31]将120例KOA患者予玻璃酸钠注射液膝关节腔注射，每周1次，治疗5周。结果显示，玻璃酸钠治疗KOA临床疗效较好，值得临床推广。但是2013年第2版的AAOS中KOA循证指南强烈不建议使用玻璃酸钠[32]。

5 综合治疗

综合疗法主要是指将上述两种或两种以上治疗方法相结合，以期提高疗效，提高患者生活质量。王涛等[33]将60例KOA患者分为治疗组和对照组，每组30例。对照组予氨基葡萄糖胶囊+萘普生缓释胶囊，治疗组予氨基葡萄糖胶囊+健步通络熏洗方。2组均治疗6周。结果治疗组血清中TNF-α、IL-1下降优于对照组（P < 0.05），TGF-β较对照组上升（P < 0.05）。结论健步通络熏洗方熏洗治疗KOA疗效佳，安全性良好，值得临床推广应用。赵军等[34]运用小针刀联合功能锻炼治疗38例KOA患者，治疗2周后，患者VAS评分、Lequence评分、Insall指数、髌骨倾斜角、髌股指数均小于治疗前，疗效较好。说明小针刀联合膝关节功能锻炼治疗KOA，在短期内对关节疼痛、功能、髌骨解剖关系均有疗效，值得临床推广。

6 小 结

综上所述，由于中国老龄化日趋严峻，KOA患者急剧上升，对于国家来说，KOA治疗的财政支出越来越重;对于医务人员来说，KOA的治疗任务越来越重;对于KOA患者来说，KOA治疗迫在眉睫;因此探寻保守治疗KOA的方法仍是重中之重。西医保守疗法较多，有一定疗效，但是相对来说不良反应较多，而且费用较高，由于其对KOA病因病理还不清楚，目前尚无根治性的西医保守疗法。中医治疗KOA体现了中医的简、便、验、廉的优势，不良反应小，取得了一定的临床疗效，但仍存在如中药复方机制不明、研究重复、研究样本量小等许多问题。从目前临床研究数据来看，仍没有任何单一保守疗法能够根治KOA，当前临床上大多综合治疗，中西多种疗法并重，扬长避短，让广大患者从中受益。相信在广大医务工作者的共同努力下，一定可以攻破KOA的保守治疗难题，让患者的生活质量得到提高。

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