碘克沙醇注射液诱发痛风发作1例

王宝镯 魏剑芬 刘丽丽 邹英楠 闫园园 徐谦

【关键词】 碘克沙醇;痛风;医案

碘克沙醇作为一种新型的双体、六碘、水溶、等渗性非离子型造影剂，较其他含碘造影剂相对安全，但仍可引起全身不良反应。本文报道应用碘克沙醇注射液诱发痛风发作1例以及诊治经过。

1 病例资料

患者，男，63岁，2018年8月1日就诊。患者以间断胸痛6年余，再发1 d为主诉入院。患者既往高血压病史10余年，目前口服琥珀酸美托洛尔缓释片每次47.5 mg，每日1次，血压维持在130/80～130/90 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）;慢性肾功能不全6年余，非透析治疗;痛风病史6年，间断左脚第一拇指外侧红肿、疼痛，痛风发作时服用碳酸氢钠片每次1 g，每日3次，好转，目前无痛风发作，未服用药物。入院查体：T 36.5 ℃、P 90次·min-1、R 20次·min-1、BP 132/91 mmHg，心肺腹查体阴性。入院诊断：冠心病;不稳定型心绞痛;冠脉支架植入术后;心功能Ⅰ级（NYHA分级）;高血压病3级很高危;痛风。入院后给予拜阿司匹林每次0.1 g，每晚1次，口服;氯吡格雷片（波立维）每次75 mg，每日1次，口服;阿托伐他汀钙每次20 mg，每晚1次，口服;盐酸贝那普利片每次10 mg，每日2次，口服;琥珀酸美托洛尔缓释片每次47.5 mg，每日1次，口服;低分子肝素钙注射液每次0.4 mL，每日2次，皮下注射;磷酸肌酸针每次1 g，每日1次，静脉滴注;注射用丹参多酚酸盐每次200 mg，每日1次，静脉滴注。入院检查：尿酸557 μmol·L-1，尿素10.96 mmol·L-1，肌酐173 μmol·L-1，尿液pH值5.0。2018年8月2日再次行冠状动脉造影术，术前应用1 mL碘克沙醇注射液行过敏试验，观察20 min，皮试（-），术中动脉注射碘克沙醇（扬子江药业集团有限公司，生产批号42043003，规格320 mg I·mL-1）约70 mL，患者未诉不适。术毕返回病房，嘱患者多饮水促进造影剂排泄;并给予水化治疗。术后20 h诉左脚第一拇指外侧红肿、疼痛，询问患者无剧烈运动，无高嘌呤饮食，查左足片未见骨质破坏，24 h后诉上述症状加重。8月3日复查尿酸588 μmol·L-1，肌酐187 μmol·L-1，尿素10.68 mmol·L-1。给予碳酸氢钠每次1 g，每日3次，口服，以碱化尿液。8月4日测定24 h尿肌酐23.34 mmol·L-1，24 h尿尿酸5.14 mmol·L-1。

按照尿酸排泄率 = [（尿尿酸×血尿酸-1）/（尿肌酐×血肌酐-1）×100%]公式计算，患者属混合型高尿酸血症。8月5日复查尿 酸525 μmol·L-1，肌酐190 μmol·L-1，尿素9.09 mmol·L-1。8月6日疼痛消失，仍有红肿，给予非布司他每次40 mg，每日1次，口服，促进尿酸排泄后，患者左足红肿逐渐消失。

2 讨 论

碘克沙醇通过加入电解质调节渗透压，使其与体液呈等渗性，不仅对电生理和血流动力學的影响小，而且进入血液后不会改变血浆渗透压，并且几乎不会引起液体转移，因此减小细胞形态和血管舒缩的改变，能减轻患者的不适，降低不良反应的发生概率[1]。ZHANG等[2]对20 185例使用碘克沙醇注射液的患者进行前瞻性研究，纳入行冠状动脉CT血管造影、冠状动脉增强CT及经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者，显示其不良反应发生率为1.52%。公锐等[3]观察碘克沙醇注射液对行PCI的中国慢性肾病患者主要不良心脑血管事件（MACCE）发生的影响，结果发现，与非慢性肾功能不全患者相比，碘克沙醇用于慢性肾病患者PCI诊疗过程中MACCE发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。郑淑莺等[4]研究证实，等渗、低渗非离子型水溶性造影剂对患者肾功能的干扰相对较小。碘克沙醇在神经介入中应用时药物不良反应发生率仅为0.7%，这表明碘克沙醇注射液的安全性可靠[5]。综上可见，碘克沙醇在肾功能不全患者中应用较安全，不良反应相对较少。

本例患者肾功能轻度受损，选择对肾脏损害小的碘克沙醇行冠状动脉造影检查。患者术前无痛风发作，术中除造影剂外未应用其他药物，术后大量饮水促进造影剂排泄，规律服用术前药物（痛风发作后停用阿司匹林片），无高嘌呤饮食，未饮酒，未加用影响尿酸排泄药物，故考虑痛风发作可能由碘克沙醇引起。造影剂肾病诊断标准[6]：①使用对比剂后1～3 d内，血清肌酐绝对值升高≥44.2 μmol·L-1;

②肾小球滤过率比基础值下降 > 25%;③血清肌酐绝对值较基础值升高≥25%;④排除因长期行腹膜透析或血液透析的患者，以及血栓形成、动脉粥样硬化、缺血、使用肾毒性药物等原因造成的急性肾功能损害。本例患者应用造影剂后血肌酐水平较前轻度升高，但未达造影剂肾病诊断标准。临床上碘造影剂的不良反应发生率为90%，发生在注射时及注射后30 min内;极个别患者的全身不良反应发生于注射碘造影剂1 h至1周以上，称为迟发型不良反应[7]。本例患者痛风发作在应用造影剂后20 h后，属于迟发型不良反应。

随着血管造影术和PCI技术的发展，含碘对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注[8]。碘克沙醇作为一种新型且相对安全的等渗性造影剂，在临床应用中地位不可撼动，但避免其不良反应发生就是对临床的一种挑战。阅读《碘克沙醇注射液说明书》不良反应，未提到诱发及引起痛风发作。国内报道过应用碘克沙醇后出现过宫颈上皮内瘤变、过敏性休克致死、剧烈头痛、视物模糊、过敏症状、神经精神症状等不良反应。但目前为止未报道过碘克沙醇诱发痛风的案例，该不良反应在华北理工大学附属医院也是首次出现。阅读《碘克沙醇注射液说明书》药代动力学可知，碘克沙醇主要有肾小球滤过经肾脏排泄，绝大部分以原形从尿中排出。本例患者尿液pH值5.0，呈酸性，高度怀疑酸性尿液的碘克沙醇结晶析出，引发痛风。故对痛风患者术前检查电解质、肾功能、尿pH必不可少，降低其尿酸水平、碱化尿液及促进尿酸排泄，减少结晶形成更是刻不容缓;术后大量补液稀释尿液更是必不可少。

3 参考文献

[1] MC CORMACK PL.Iobitridol：a review of its use as a contrast medium in diagnostic imaging[J].Clin Drug Investig，2013，33（2）：155-166.

[2] ZHANG BC，HOU L，LV B，et al.Post-marketing surveillancestudy with iodixanol in 20 185 Chinese patients fromroutine clinical practices[J].Br J Radiol，2014，87（1034）：20130325.

[3] 公锐，孙蕾，王效增，等.碘克沙醇对行经皮冠状动脉介入治疗的中国慢性肾病患者主要不良心脑血管事件和对比剂诱发急性肾损伤的多中心前瞻性注册研究[J].中国介入心脏病学杂志，2018，26（4）：191-197.

[4] 郑淑莺，姚建平，李顺斌，等.瑞舒伐他汀控制糖尿病合并轻中度慢性肾功能不全且应用利尿剂的高危患者发生对比剂肾病的风险[J].中国生化药物杂志，2015，35（12）：139-142.

[5] 王川川，黄清海，刘建民.国产碘克沙醇注射液在神经介入中安全性和有效性的多中心试验[J].中国脑血管病杂志，2015，12（11）：577-580.

[6] 李晶，李毅，王效增，等.心功能不全对糖尿病合并肾功能不全患者发生对比剂所致急性肾功能损害的影响[J].解放军医学杂志，2015，40（9）：727-732.

[7] AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY.Manual on Contrast Media[M].6 th ed.Reston（VA）：The College，2008：127.

[8] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.含碘对比剂在心血管病中临床应用的专家共识（2012）[J].中华心血管病杂志，2013，41（2）：94-97.