椎旁神经阻滞对肺癌患者肺叶切除术后的镇痛效果研究

杨海容，薛昀，李莉莉

重庆市涪陵中心医院麻醉科，重庆 4080000

肺癌是临床常见的一种恶性肿瘤，其发病率和病死率均居恶性肿瘤首位。肺叶切除术是目前有望根治肺癌的一种手段，但开胸手术的创伤大、术后疼痛剧烈，给患者带来巨大的痛苦。同时，巨大的手术创伤和术后疼痛有可能激发机体的全身炎性反应，造成多器官功能不全综合征等严重不良后果，甚至可能导致患者围手术期死亡[1]。围手术期良好的镇痛有助于减轻机体的应激反应，降低心血管系统不良反应的发生率，有利于患者术后的康复。因此，临床对肺癌患者肺叶切除术后的镇痛提出较高的要求[2]。全身麻醉是实施肺叶切除术的首选麻醉方法，可以获得良好的镇痛镇静效果，确保手术的顺利实施。但如何优化麻醉镇痛方法，减轻术后疼痛是目前亟待解决的问题[3]。椎旁神经阻滞是通过相邻肋骨头颈部的椎旁间隙注入麻醉药物，具有良好的神经阻滞效果，可以弥补静脉麻醉镇痛不足的缺点，减少自控镇痛给药次数[4]。本研究探讨了椎旁神经阻滞对肺癌患者肺叶切除术后的镇痛效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年10月至2018年2月重庆市涪陵中心医院收治的拟实施肺叶切除术的肺癌患者60例。纳入标准：①肺癌的诊断标准参考《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》[5]中的标准；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为I～Ⅱ级。排除标准：①转移性肺癌；②合并肺结核；③伴有严重的心功能不全；④体重指数（body mass index，BMI）＞25.0 kg/m2；⑤长期酗酒；⑥具有药物滥用史、精神病史、吸毒史。采用随机数字表法将患者随机分为研究组和对照组，每组30例。研究组患者中，男20例，女10例；年龄 47～69岁，平均（60.3±7.5）岁；平均体重（63.1±7.2）kg；ASA分级：I级18例，Ⅱ级12例。对照组患者中，男18例，女12例；年龄43～69岁，平均（58.6±8.8）岁；平均体重（62.5±8.6）kg；ASA 分级：I级20例，Ⅱ级10例。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准后实施，所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

对照组患者接受单纯全身麻醉下肺叶切除术，具体方法：患者进入手术室后给予心电监护，右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，术对侧桡动脉监测有创血压。静脉注射咪哒唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导，待睫毛反射消失后插入双腔支气管导管，连接呼吸机辅助呼吸。术中靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼，间断静脉推注苯磺顺阿曲库胺。维持麻醉深度脑电双频指数（bispectral index，BIS）值40～60。

研究组患者接受椎旁神经阻滞复合全身麻醉下肺叶切除术，具体方法：取健侧卧位，弓背屈曲，在超声引导下行椎旁间隙穿刺置管，取术侧T4棘突下缘旁开2.5 cm处为穿刺点，在超声视窗中可见随呼吸移动的强回声胸膜亮线，确定T4横突位置后，在横突下外侧胸膜上可见楔形低回声区的椎旁间隙，平面内进针，超声下调整穿刺针位置，于椎旁间隙注入0.375%罗哌卡因15 ml，可见药液扩散、胸膜向腹侧推移。15 min后测试麻醉平面，阻滞范围为T4～T8。平面固定后进行全身麻醉诱导，方法同对照组。

1.3 术后镇痛

术后，两组患者均采用静脉自控镇痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA），镇痛泵配方：舒芬太尼5 μg/kg，托烷司琼5 mg加0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，负荷剂量2 ml，背景剂量2 ml/h，每次0.5 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标

观察并比较两组患者手术前后血清炎性因子水平，术后2、4、12、24、48 h的疼痛程度，术后24、48 h的镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量。

采集两组患者术前和术后48 h的外周静脉血各3 ml，3000 r/min离心10 min，取上层血清。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，检测仪器为美国伯腾公司多功能酶标仪，检测试剂盒均购自南京建成生物工程研究所，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[6]对两组患者术后2、4、12、24、48 h的疼痛程度进行评分，总分为0～10分，评分越高表示患者的疼痛程度越严重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计-软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分的比较

重复测量方差分析结果显示：所有患者术后不同时间点VAS评分比较，差异有统计学意义（F时间=13.352，P＜0.01）；术后，两组患者的 VAS评分比较，差异有统计学意义（F组间=6.628，P＜0.01）；时间和组别间存在交互效应（F时间×组间=5.007，P＜0.01）。（表1）

2.2 术后镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量比较

术后24、48 h，研究组患者的镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量均明显少于同时间点对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表1 两组患者的术后VAS评分情况（±s）

表1 两组患者的术后VAS评分情况（±s）

时间术后2 h术后4 h术后12 h术后24 h术后48 h研究组（n=30）2.6±0.8 3.7±1.3 4.2±1.3 3.5±0.9 2.3±0.8对照组（n=30）3.5±1.1 4.4±1.2 5.1±1.1 4.3±1.0 2.9±1.0

表2 两组患-者术后镇痛泵按压次数及舒芬太尼用量的比较（x±s）

2.3 血清炎性因子水平比较

术前，两组患者的血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后48 h，研究组患者的血清 IL-6、IL-10、TNF-α水平均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 3）

表3 两组患者术前和术后血清炎性因子水平的比较（±s）

表3 两组患者术前和术后血清炎性因子水平的比较（±s）

注：*与同时间点对照组比较，P＜0.01

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2.4 不良反应发生率的比较

研究组患者的总不良反应发生率为10.0%（3/30），低于对照组的20.0%（6/30），但差异无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者的不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

肺叶切除术是临床治疗肺癌的常用方法，但由于开胸手术的创伤大，术后引起的剧烈疼痛使机体产生复杂的应激反应，儿茶酚胺、醛固酮、去甲肾上腺素等应激激素的合成增多，进而导致患者血压增高、心率加快、心律失常、心肌缺血等心血管系统不良事件的发生风险增高，尤其是既往存在冠心病、高血压、心律失常等心血管疾病患者的风险更大[7]。过度应激反应状态下，机体内大量产生促炎因子，细胞因子之间的平衡状态被破坏，进而引起全身炎性反应综合征、多器官功能不全综合征、死亡等严重后果[8]。此外，开胸手术后气道分泌物增多，如切口疼痛剧烈会影响患者的有效呼吸、咳嗽，影响分泌物排出，使患者的呼吸活动受限而导致通气障碍、低氧血症、肺不张、肺部感染等并发症，不利于术后康复进程[9]。有效的镇痛可以减轻手术创伤、疼痛所致的应激反应，减轻对体液免疫功能的抑制，对患者的术后康复非常重要。目前，肺叶切除术的常用麻醉方法为全身麻醉[10]。阿片类镇痛药物可与中枢特异性受体相互作用而发挥镇痛效果，但术中阿片类镇痛药物输注过多可引起头晕、恶心、嗜睡、皮肤瘙痒等一系列麻醉不良反应，给患者造成额外的痛苦[11]。其麻醉不良反应的危害已逐步受到临床重视[12]。椎旁神经阻滞属于局部麻醉，与静脉麻醉相结合可以弥补其缺点[13]。由于椎旁神经阻滞仅产生一侧胸壁的麻醉效果，因而对血流动力学指标、呼吸功能的影响较小[14]。本研究发现，在肺叶切除术中使用椎旁神经阻滞具有确切的辅助镇痛效果，可以有效减轻患者术后各时间点的疼痛程度。本研究还发现，椎旁神经阻滞复合全身麻醉下实施肺叶切除手术有利于术后镇痛效果的提升，并减少舒芬太尼用量。由于阿片类药物舒芬太尼使用剂量过大时不良反应发生风险也随之增加，因此舒芬太尼用量的减少对降低不良反应发生率具有重要意义。本研究中，研究组患者的不良反应发生率低于对照组患者，但差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与本研究样本量较少有关，在今后的临床工作中应注意积累样本量，进一步探讨两种麻醉方法对不良反应的影响。剧烈的术后疼痛可以引起机体过度应激反应，而在应激反应状态下IL-6、IL-10、TNF-α等促炎因子大量产生，加重组织炎性损伤，不利于术后康复[15]。本研究结果显示，研究组患者术后48 h时的血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均明显低于对照组患者（P＜0.01），提示椎旁神经阻滞复合全身麻醉下实施肺叶切除手术可抑制机体应激反应，减轻炎性反应程度，对患者的术后康复有益。综上所述，椎旁神经阻滞复合全身麻醉下实施肺叶切除术有利于术后镇痛效果的提升，减少舒芬太尼用量，减轻手术引起的炎性反应。在今后的临床工作中可将椎旁神经阻滞复合全身麻醉作为肺叶切除术的首选麻醉方法，以提高镇痛效果，减轻不良反应。