腹腔内压对徒手置入螺旋型鼻肠管成功率的影响

537000玉林市第一人民医院，广西 玉林

目前在世界范围内，多数危重症患者未能得到充足的营养摄入，而其中的主要原因是肠内营养喂养计划未能顺利完成，这在各ICU之间发生比例不一[1-3]。经空肠喂养能减少反流误吸的机会，缩短达到目标喂养量的时间[4]。目前关于不同水平腹腔内压(IAP)对徒手置入螺旋型鼻肠管成功率的影响未见报道。现通过病例回顾性分析，报告如下。

资料与方法

2013年8月-2017年8月ICU收治使用徒手置入法置入螺旋型鼻肠管患者153例，男80例，女73例；年龄16～86岁，平均(70.03±14.06)岁；住ICU时间平均(11.5±2.3)d。疾病分布：肺部感染、重度腹部创伤、重症胰腺炎、颅脑外伤、严重的腹腔内感染、急性冠脉综合征、心肺复苏术后，其中行机械通气131例。入选标准：入ICU，需营养支持，无法正常经口摄食，无肠内营养禁忌证的重症患者。剔除标准：远端肠道有瘘、梗阻或穿孔；无法耐受置管者；年龄＜16岁。

分组方法：参照腹腔高压和腹腔间隔综合征诊疗指南(2013版)[5]，根据置管时IAP值分5组。A组：IAP＜12 mmHg；B组：IAP 12～15 mmHg；C组：IAP 16～20 mmHg；D组：IAP 21～25 mmHg；E组：IAP＞25 mmHg。

IAP测定方法：采用膀胱压测量法。患者取仰卧位，排空膀胱，将测压管与Foley尿管相连接，连接测压管，通过三通管将25 mL生理盐水于10 s内推注到膀胱内，以髂嵴水平腋中线为零平面，待水柱平衡后，在呼气末期测得的水柱高度即为IAP。

置管方法：选择复乐凯螺旋型鼻肠管。具体操作方法：①在管道内将引导钢丝完全插入，固定鼻肠管连接头和钢丝末端连接柄。②患者采取半卧位或坐位。对胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离进行测定，在离管道末端的同样距离处作一标记，另在该标记外25 cm和50 cm处各作一记号。③将管沿鼻腔壁慢慢插入至第1个记号处。④抽液体测定pH值以确定管道处于胃腔。⑤向管道内最少注入20 mL生理盐水。⑥将引导钢丝撤出管道约25 cm，然后继续插管至第2个记号处，最后将引导钢丝完全取出。⑦将鼻管悬空约40 cm，固定于近耳垂部。⑧管道在X线下显影。每12 h复查X线片，记录螺旋型鼻肠管到达屈氏韧带以下25 cm处的时间。

数据记录：于置管后12 h、24 h、36 h、48 h复查X线片，记录螺旋型鼻肠管到达屈氏韧带以下25 cm处的例数。

统计学处理：采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料用率%表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

5组于各记录时间点成功总例数，见表1。

表1 5组各记录时间点成功总例数比较(n)

讨 论

螺旋型鼻肠管喂养具有以下优点：与肠外营养相比，早期肠内营养有更显著的优势，其能减少细菌移位，有助于维持肠道功能和结构的完整[6]。经传统鼻胃管喂养容易引起胃潴留，进而导致反流和误吸，吸入性肺炎会因此出现，对重症患者实施早期肠内营养的计划有着严重影响。在应激情况下危重患者胃多处于轻瘫状态而出现胃潴留，而小肠的吸收功能多数情况下仍存在[7]。

IAP的监测与IAP升高后引起的胃肠功能障碍：膀胱是腹腔间位器官，其顺应性较小，对IAP变化能够能很好地反映。膀胱压测量法具有易行、无创等特点，已被广泛接受并公认为间接测定IAP的“金标准”[8]。研究发现，肺部及胃肠道是IAP升高最常受累的脏器，这可能由于它们均是血运丰富的脏器，对缺血的耐受性更差[9]。IAP进行性升高所引起的器官功能不全，表现为腹痛、腹胀进行性加重，腹壁高度紧张，腹膜刺激征明显。随着IAP的持续升高，相继出现肠系膜水肿，腹腔积液，肠管胀气及肠梗阻等致使肠道蠕动功能障碍，进而影响螺旋型鼻肠管的成功置入。

IAP对徒手置入螺旋型鼻肠管成功率的影响：本组资料显示，住院患者153例病因不同，A组成功率与B组差别不大。B组与C组比较，于置管后12 h、24 h成功率无差异，但于36 h、48 h时B组成功率显著高于C组，提示随着IAP增高，置管成功率下降。C组在12 h、24 h成功率低于B组，但差异无统计学意义，可能与样本数较少有关。C组与D组比较，于置管后24 h、36 h、48 h成功率差异有统计学意义(P＜0.05)。D组与E组比较，各时间点成功率差异无统计学意义。表明IAP的高低对螺旋型鼻肠管的置管成功率产生明显影响。随着IAP升高，徒手置入螺旋型鼻肠管的成功率明显降低。早期置管(IAP≤20 mmHg时)可提高徒手置入螺旋型鼻肠管的成功率。但由于本研究患者例数较少，结果可能存在偏倚。总之，对腹腔高压患者应注意监测IAP的变化，IAP是影响徒手置入螺旋型鼻肠管成功率的因素之一。