卫生卫星账户的构建与编制：国际经验及启示

艾伟强，王文峰

（1.大连民族大学 经济管理学院，辽宁 大连 116600；2.国家开发银行 风险管理局，北京 100031）

0 引言

“新医改”的持续深入为医疗卫生产业化发展提供重要契机，现阶段医疗卫生产业已经成为我国国民经济新的增长点和重要的支柱产业。然而，我国现行的医疗卫生统计核算体系却不够完善，仍旧无法对医疗卫生产业的规模、结构、质量、效益等做出科学客观的分析评价，由此引发一系列亟待解决的问题。医疗卫生统计卫星核算体系的构建既是我国国民经济核算体系改革与发展的重要环节，也是完善医疗保障体系、促进医疗卫生产业持续健康发展的重大问题[1]。

近年来，构建卫生卫星账户（Health Satellite Accounts，HSA），并运用HSA准确测算医疗卫生产业的规模、结构和发展速度已经成为国际国民经济核算领域的热点问题。同样，中国国家统计局也开始关注该研究领域，现已将“卫生核算”作为“附属核算”纳入《中国国民经济核算体系（2015）》。因此，要全面准确地测度医疗卫生产业，应该借助国民经济核算体系中卫星账户①SNA（1993）建议，对于那些“直接容纳进SNA将使内容受到一定限制”的特殊活动可通过建立卫星账户进行全面描述。为了核算SNA覆盖不到的领域，SNA（1993）将国民经济核算体系分为中心框架和卫星账户两个部分。自SNA（1993）发布以来的20年间，卫星账户的重要意义已经得到广泛认可，现有的卫星账户涵盖旅游、研发、住户部门、医疗卫生、资源环境、对外贸易、交通运输和非营利机构等十几个领域。的概念，构建并编制HSA。

现阶段关于HSA最具代表性的成果主要集中在两个方面：一是以经济合作与发展组织（OECD）、欧盟统计局（Eurostat）和世界银行（World Bank）为代表的国际组织出版的工作手册；二是SNA（2008）对构建HSA提出的指导和建议。此外，部分OECD成员国已经尝试应用HSA，并陆续公布HSA核算数据，这些国家在HSA的应用方面积累了较多实践经验。因此，本文将归纳HSA的研究成果，总结德国的实践经验，为中国HSA账户体系的构建、完善与实践提供参考。

1 HSA的构建与编制

1.1SHA的完善

2000年，OECD建立医疗卫生体系的费用核算账户，即卫生账户体系（System of Health Accounts，SHA），SHA（2000）构建了由医疗卫生供方分类（ICHA-HP）、功能分类（ICHA-HC）和筹资机构分类（ICHA-HF）组成的三维核心支出分类体系，核算范围是用于个人和整个社会消费的医疗卫生产品（服务）。SNA（2008）[2]指出“想要了解如何开发HSA，应该从研究SHA着手，可以通过扩展与补充产出账户的方式将SHA转换为HSA，并且以SHA为桥梁，可以在HSA与SNA中心框架之间建立账户衔接关系”②SNA（2008）：29.141。。

SHA（2000）通过三维核心分类的交叉组合，编制卫生费用核算的交叉矩阵表，称为核心卫生费用核算体系[3]，主要包括：HC×HP表（按功能和供方划分）、HP×HF表（按供方和资金来源划分）、HC×HF表（按功能和资金来源划分）等，由此可以分析三大类问题，即医疗卫生产品（服务）的消费情况、供给情况和筹资情况。其中，医疗卫生产品（服务）的消费主要包括：向个人提供的医疗卫生服务消费③不包括资本形成。、付费家庭护理服务消费④不包括无酬家庭护理服务。、以买方价格计算的医疗卫生产品消费①不计算医疗卫生产品（服务）生产和销售的贸易差价。等；医疗卫生产品（服务）的供给包括五个部分，分别为：提供住院服务的供方、提供门诊服务的供方②包括门诊医疗用品的零售商。、提供公共卫生管理和保险服务的供方、其他供方、国外；医疗卫生产品（服务）的筹资涵盖政府支出、私人部门支出、国外支出等。

近年来，随着医疗健康产业的快速发展，医疗卫生系统的影响因素越发复杂，需要卫生费用核算体系做出调整以适应医疗卫生体系的新变化和新趋势[4]。在此背景下，OECD、Eurostat和World Bank联合对SHA（2000）做出修订，并于2011年公布了SHA（2011）。SHA（2011）在SHA（2000）三维核心分类的基础上，新增三类补充分类，包括：医疗卫生筹资机构分类（ICHA-FA）、资金项目分类（ICHA-FS）和提供要素分类（ICHA-FP），即SHA（2011）通过六个维度记录医疗卫生体系内的资金从筹集、分配到消费的运动全过程，其账户体系的数量也随之增加[5]。同时，SHA（2011）与SNA（2008）在基本分类体系方面建立了对应关系，这也为HSA产出核算账户的建立奠定基础。SHA核心核算框架、扩展核算框架的结构，以及SHA与SNA核心分类的对应关系如图1所示。

图1 SHA与SNA核心分类的对应关系图

SHA（2011）认为，医疗卫生体系所从事的活动包括为增进个体健康消费的医疗卫生服务和为开展医疗卫生服务提供支持的活动，因此，卫生费用核算体系不仅应包括核心卫生费用核算体系，还应包括扩展卫生费用核算体系[6]。SHA（2011）增加的扩展维度，能够全面清晰地反映医疗卫生资金流动的整个过程，为相关政策的制定和调整提供决策依据。

1.2 将SHA扩展为HSA

SNA（2008）对如何将SHA转变为HSA的相关问题进行了讨论，指出“HSA的构建以对SHA的调整为基础：首先，需要明确医疗卫生产品（服务）的具体分类项目、确定卫生费用核算的生产范围、明确应纳入资本形成的活动；另外，需要识别医疗保健领域的特有交易和转移，以及卫生费用的最终使用者和最终负担者。同时，需要在SHA的基础上增加医疗卫生产业的产出和增加值账户、按投入类型分类的医疗卫生产业中间投入账户、总资本存量账户和投入产出表四个账户”。SHA（2011）的出版不仅完善了SHA（2000）的分析功能，而且为HSA的构建提供了必要的条件。

1.2.1 SHA（2011）明确了HSA的生产范围与核算对象

从SNA（2008）角度看，HSA是其在医疗卫生核算领域的重要补充，但二者的生产范围不同，原因是SNA（2008）将HSA界定为外部卫星账户③SNA（2008）指出：“根据与中心框架生产范围的一致性与否，卫星账户可以分为两类：一类是内部卫星账户，一类是外部卫星账户。内部卫星账户未改变SNA（2008）的基本概念，生产范围与中心框架相同，例如，旅游卫星账户、环境保护卫星账户等；外部卫星账户以对SNA（2008）概念的替代为基础，生产范围会发生一些变化”。，表现为HSA在SNA（2008）生产范围的基础上，新增三方面内容：一是将家庭获得的用于护理残障人员的现金转移视为服务成本（劳动者报酬），记为产出；二是将职业卫生服务④这一部分在SNA（2008）中心框架中被视为辅助活动，记为中间消耗。纳入医疗卫生服务的最终消费，如对职员健康的检测和单位内外提供的治疗保健服务等；三是将卫生保健零售商销售的产品全部记为产出⑤在SNA（2008）中心框架中只有毛利记为产出。。由于上述新增内容已经纳入SHA（2011）的核算范围，并通过ICHA-HP分类加以列示[7]，因此，SHA（2011）明确了HSA的生产范围，并且ICHA-HP分类可以作为HSA核算对象的分类基础。

1.2.2 SHA（2011）为HSA生产账户的构建提供基础

SHA（2011）经常账户的主体包括六张交叉矩阵表，即在HC×HP表、HP×HF表和HC×HF表的基础上，新增HF×FS表、HF×FA表和HP×FP表，多角度记录医疗卫生经常性支出，同时，新增资本形成账户，用于记录医疗卫生机构的资本积累情况[8]。作为卫星账户，HSA更重要的功能是着眼于产品供给角度，建立医疗卫生活动的产出核算框架，因此，HSA对SHA（2011）的扩展与补充体现在三个方面[9]：

（1）生产账户。该账户的来源方记录医疗卫生活动的产出，使用方记录中间消耗，平衡项是增加值，记录产出与中间消耗的差额。在建立HSA生产账户时，需要注意几个问题：一是与中心框架使用的产品分类和活动分类不同，HSA生产账户将产出按照特征产品和关联产品划分，将中间消耗按照特征活动和关联活动划分；二是识别市场产出、住户自身最终使用产出和非市场产出；三是根据HSA生产范围的变化，对SNA（2008）交易项目的范围进行调整；四是HSA生产账户中的产出和增加值使用基本价格估价，中间消耗使用购买者价格估价。

（2）积累账户。该账户记录了医疗卫生机构单位的金融资产和负债，以及非金融资产和负债的获得减处置，具体包括资本账户、金融账户和其他资产变化账户。由于SNA（2008）指出：“对某些分析目的而言，可以认为中心框架对资本形成总额的定义过于狭窄”⑥SNA（2008）：29.12。，因此，在构建HSA的积累账户时，需要注意资本形成概念的扩大和资产范围的扩展等问题，例如，是否应将人力资本和耐用消费品视为固定资本形成等。

（3）供给使用表。该账户是HSA的重要组成部分，用于分析医疗卫生特征产品和关联产品的供给使用情况。从内容上看，主要由供给、中间消耗、最终使用、增加值和补充信息五个部分构成；从结构上看，主要分为供给表和使用表。供给表是产品矩阵，该矩阵表示生产单位与产品的对应关系，产品分类依据ICHA-HC划分，生产单位分类依据ICHA-HP划分；使用表的基本分类与供给表一致，但是，使用表中的主要内容是中间消耗，因为在医疗卫生产品的生产过程中，某些生产者的产出要作为生产其他产品的中间消耗，另外，使用表还记录了医疗卫生产品的最终使用，包括最终消费支出、资本形成总额和出口三个部分。

2 德国GHSA的测算方法与结果

现阶段开展卫生费用核算的国家较多，WHO计划在2017年推动全球实现基于SHA（2011）的卫生费用核算。但是从世界范围来看，已经建立并编制HSA的国家仍属少数，目前，HSA主要应用于拉美、加勒比地区和OECD的一些国家，例如：德国、美国、智利、巴西、荷兰等，其中，德国在实践过程中积累较多经验。目前，德国的卫生卫星账户（简称GHSA）已经建成并融入SNA，使得德国医疗卫生产业对国民经济的影响力得以显现。GHSA将卫生经济从整个国民经济体中剥离出来，形成以507类卫生商品构成的卫生经济体，同时界定了以GHSA为核心的概念体系，并建立卫生投入产出表，将507类卫生商品纳入其中[10]。

2.1 GHSA投入产出数据的测算

德国采用2005年的医疗卫生活动数据，编制了GHSA投入产出表，如表1所示。表中数字显示，2005年，德国核心卫生部门的出口数额达到415亿欧元，进口数额为314亿欧元，扩展卫生部门的出口数额达到130亿欧元，进口数额为153亿欧元，总体上看，进出口呈现顺差；核心卫生部门吸纳的劳动力数量为405.2万人，扩展卫生部门吸纳的劳动力数量为132.5万人，即从事医疗卫生产业的劳动力数量达到537.7万人，占全社会劳动人口的13.8%；核心卫生部门创造的增加值为1589亿欧元，扩展卫生部门创造的增加值为479亿欧元，即医疗卫生产业的增加值达到2068亿欧元，占全社会增加值的比重为10.2%，可见医疗卫生产业对于其他产业具有较强的溢出效应。另外，GHSA的总供给大于SHA（2011）中住户部门的总消费，根据2005年数据测算，前者高于后者30%，产生这一差异的原因是卫生产品的总供给部分用于中间消费，部分用于出口，还有一部分用于存货的增加和投资。

2.2 GHSA与SHA

从表1中可以看出，GHSA投入产出表从卫生经济角度，将德国的国民经济体划分为非医疗卫生部门和医疗卫生部门，并将医疗卫生部门划分为核心卫生部门和扩展卫生部门，进而从医疗卫生产品的投入和产出角度详细描述了医疗卫生活动的产出、增加值、收入构成和成本结构等，以及货物和服务的中间使用、最终使用和进出口等。总体上看，GHSA与SHA的区别主要体现在以下三个方面：

表1 GHSA投入产出表 （单位：十亿欧元）

（1）从宏观经济角度看，SHA构建的指标体系不完整，仅提出核心卫生部门资金来源、分配和使用的相关指标。鉴于此，德国联邦经济技术委员会（BMWi）资助GHSA指标体系的研发，建立了与SNA指标体系相一致的卫生经济指标体系，能够清晰展现卫生经济体内产品和资金运行的全过程，并于2009年12月公布初步结果。

（2）从卫生支出核算角度看，SHA中卫生支出的核算主体是常驻人口，即SHA的核算范围不包括非常驻单位在境内的医疗卫生产品（服务）的消费，或者说SHA不包括出口核算，但是，由常驻单位在境外发生的卫生支出则要包括在SHA的核算范围内，即SHA包括进口核算；从卫生产出核算角度看，GHSA同时将医疗卫生产品（服务）的进出口均纳入其核算范围，因此，GHSA定义的卫生经济总供给大于SHA定义的常住单位卫生支出。

（3）GHSA与SHA的数据来源不同。在德国，SHA的基础数据主要来源于两个方面：一是国民经济核算数据；二是卫生劳动力统计数据。GHSA核心数据同样来源于两个方面：一是德国统计局建立的医疗卫生统计体系；二是SNA的投入产出统计体系，其中，商品矩阵和供给矩阵提供了关于同质产品生产结构、最终使用和产业结构的基本数据信息。

3 对中国的启示

（1）中国有必要尽早构建并编制HSA账户

HSA从医疗卫生特有活动的视角增加了国民经济账户体系的分析功能，实现了对医疗卫生体系的全范围统计。总体上看，中国构建并编制HSA账户的必要性有五个方面：一是通过HSA的投入产出分析可以准确测算医疗卫生资源的配置效率，挖掘影响配置效率的关键问题，切实提高医疗卫生资源的配置效率；二是医改的方向与医疗健康产业的发展状况密切相关，通过HSA的产出核算可以及时掌握医疗健康产业的核心统计指标，为深化医改提供重要决策依据；三是通过HSA的账户分析可以全面洞悉医疗健康产业的运行态势、发展前景和突出问题，确保医疗健康产业沿着正确的方向持续健康发展；四是国家统计局现已启动“医疗健保产业分类及行业指标推算研究”项目，计划联合国家卫计委共同开展医疗健康产业的统计核算工作，中国HSA的构建与创新必将为国家统计局、国家卫计委等部门开展上述工作提供重要参考；五是HSA仍未纳入中国国民经济核算体系，中国HSA的构建与创新必将促进中国国民经济核算体系与SNA（2008）接轨。

（2）借鉴国际标准，准确界定HSA的概念体系

遵循统一的概念对开展HSA核算非常必要，由于医疗卫生活动涉及到众多基层单位和经济行为，如果没有一套统一界定的概念体系，显然不能实现对医疗卫生活动全面统计的目的。根据上文总结和分析，可知国际上关于HSA的研究已经积累了一些重要的成果，其中，对医疗卫生活动的概念、分类体系和统计指标体系等都做出了较为客观和科学的界定，这些国际标准将成为中国在构建HSA账户体系时的重要参考。

（3）设计调查制度，定期发布HSA核算数据

中国现行的医疗卫生统计调查制度主要包括定期报表制度、抽样调查、专项调查制度等。在设计HSA核算的调查制度时，应以既有调查制度为基础，并加以补充完善，例如，扩充医疗卫生企业统计报表的内容，将医疗卫生产业的相关指标纳入经济普查的范围等，从而建立以基层单位为基础的全国医疗卫生产业统计数据库，以此试算我国现阶段医疗卫生产业发展的有关指标，并将统计和分析结果定期向社会发布。

（4）组建统计部门，指定专门机构负责开展HSA核算工作

由于医疗健康产业统计涉及的行业众多、单位复杂，调查的内容覆盖医疗卫生、劳动就业、国际收支、社会保障等多个领域。因此，建议由国务院牵头，责成国家统计局、卫生部、人力资源、社会保障部等相关部门启动医疗健康产业统计项目，制定工作计划、设立专项经费、为相关的统计人员提供业务技术培训，并组建专门机构负责开展HSA核算工作。