逆行腓肠神经血管轴形皮瓣修复踝关节深度创面

[摘要]目的：总结应用逆行腓肠神经血管轴形皮瓣修复踝部深度创面的相关技术问题，提高手术效果，避免术后并发症。方法：回顾性分析2010年3月-2016年10月笔者科室收治的8例应用逆行腓肠神经血管轴形皮瓣修复踝部深度创面患者，归纳总结术中相关技术问题，对手术设计、注意事项及并发症发生情况予以分析。结果：本组共8例，术后7例切口一期愈合，1例出现皮瓣下渗液，冲洗引流后皮瓣愈合，创面封闭;1例并发供瓣区植皮部分皮肤坏死。8例足外侧区感觉麻木（3个月后均自行恢复），术后无感染等并发症发生。结论：应用逆行腓肠神经血管轴形皮瓣修复踝部深度创面，安全可靠，疗效显著。

[关键词]腓肠神经血管;轴形皮瓣;踝关节;深度创面;转移;修复

[中图分类号]R622    [文獻标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0027-02

Abstract： Objective  To summarize the relative technical problems of using reverse gastrocnemius axial skin flap to repair deep ankle joint wounds in order to improve the performance of the operation and avoid postoperative complications. Methods  Retrospective analysis of 8 patients with deep ankle joint wounds repaired with reverse sural nerve vascular pedicle flap admitted to our department from March 2010 to October 2016. Summarized the related technical problems during the operation. Surgical design， precautions and complications were analyzed. Results  There were 8 cases in this group. 7 cases were healed after operation. One case showed skin flap infiltration， flushing and drainage， skin flap healing and wound closure. Partial skin necrosis of donor site in one case. 8 cases felt numbness in the lateral region of the foot （all recovered spontaneously after 3 month）. No infection and other complications after the operation.  Conclusion  It is safe and reliable to use reverse gastrocnemius axial skin flap to repair the deep wound of ankle.

Key words： sural nerve and blood vessels; axial skin flap; ankle joint; deep wound; transfer; repair

踝关节深度创面修复难度较大，若愈合延迟会影响下肢功能活动或长期不愈存在恶变可能。笔者科室2010年3月-2016年10月应用逆行腓肠神经血管轴形皮瓣修复踝部深度创面，效果确切，皮瓣成活良好，患者满意度较高，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：本组共8例，均为男性，年龄26～55岁;外伤合并骨外露4例，高压电击伤3例，热压伤1例;入院创面大小约12cm×6.5cm～14cm×8cm。外伤合并骨外露为伤后2～3周入院，术前采用封闭负压技术（Vacuum-sealing drainage，VSD/Vacuum-assisted closure，VAC）6d，培植健康新鲜肉芽组织;高压电击伤及热压伤为伤后24h内入院，全身情况稳定后，尽早在麻醉下清创予以封闭负压技术治疗6～12d。8例均应用逆行腓肠神经血管轴形皮瓣修复踝部深度创面。

1.2 手术方法：①根据受区面积及蒂部所需长度设计皮瓣大小;②以腘窝中点到跟腱与外踝连线中点为轴线，旋转点不低于外踝上5cm，根据受区缺损面积设计远端蒂逆行腓肠神经血管皮瓣，紧贴皮下，最好肌膜层面两侧分离，皮下组织与深筋膜缝合，以防止两者分离而损伤深筋膜层血管。切断腓肠神经，结扎切断伴行血管及浅静脉，将近端皮神经残端埋于肌肉深面，于深筋膜下掀起皮瓣。皮瓣外形呈网球拍状;③沿标记线切开皮瓣蒂部皮肤保留3cm宽的皮下筋膜组织，确保腓肠皮神经及其营养血管、小隐静脉包含于蒂内;④180°方向旋转，皮瓣在接近创面蒂部可过“隧道”也可直接切开，原则不能使皮瓣蒂部受压而影响血运。供瓣植皮区移植中厚自体皮肤，厚度0.4～0.55mm，周边间断缝合后打包加压包扎，皮瓣下负压引流，术后11～12d拆线;⑤供瓣植皮区移植中厚自体皮肤，厚度0.4～0.55mm。

2  结果

本组8例均应用逆行腓肠神经血管轴形皮瓣修复踝部深度创面，效果确切，皮瓣成活良好。术后7例切口一期愈合，1例出现皮瓣下渗液，冲洗引流后皮瓣愈合，创面封闭;1例并发供瓣区植皮部分皮肤坏死。8例足外侧区感觉麻木（3个月后均自行恢复），术后无感染等并发症发生。随访6～12个月，供皮区无明显瘢痕增生，2例皮瓣供区植皮创周轻度瘢痕增生，术区皮肤较柔软患者满意。

3  讨论

踝关节是重要的负重功能部位。踝关节区域深度创面常波及皮下肌腱、骨骼，血液循环差，单纯植皮或保守治疗效果不理想。逆行腓肠神经血管轴形皮瓣的理论基础：腓动脉有3～5个肌间隔穿支与腓肠神经的血管轴即腓肠浅动脉吻合，并以其最远端的穿支与腓肠神经伴行血管的关系最密切，距离最近[1]。由此可形成以腘窝中点到跟腱与外踝连线中点为轴线，以外踝上5cm为旋转点的逆行腓肠神经血管轴形皮瓣。

为防止供区不良后果，供瓣区与供皮区正确处理：供瓣植皮区移植中厚自体皮肤，厚度0.4～0.55mm。移植皮肤不可过薄，否则会产生局部色素沉着及皮片边缘瘢痕增生。供皮区愈合后需要弹力加压等综合防瘢治疗6～12个月。

负压引流技术（VSD/VAC），能促进局部血液循环，强烈刺激健康的肉芽组织生长，在严重创伤患者的救治中，有利于严重创伤的综合治疗，能缩小创面约20%[2]，减少分泌物对创面的刺激，破坏细菌生长环境，为皮瓣转移或植皮提供良好的局部条件。见图13。

皮瓣切取注意事项[3-8]：①术前多普勒血流探测仪确定腓动脉穿支位置，务必探明最低穿支在外踝尖上的穿出点。此穿出点既是腓肠神经伴行血管的血供来源，也是皮瓣蒂部的旋转点，决定皮瓣的成活。一般旋转点不低于外踝上5cm[3];②皮瓣蒂部宽度不小于3cm，若皮下隧道紧，则蒂部走明道;③皮神经为感觉神经，切断后残端有发生痛性神经瘤的可能，手术中应将近端腓肠神经的残端埋入肌肉深面;④腓肠神经分布区感觉缺失，主要是足外侧区感觉麻木，一般3个月后能够恢复;⑤该皮瓣包括完整的深筋膜组织，带有较厚的脂肪垫，较臃肿，供皮区、供瓣区及植皮后留有不同程度瘢痕，女性患者选用该皮瓣需慎重;⑥受瓣区需彻底清创。术前采用封闭负压吸引技术（VSD/VAC）有利于培植受区健康新鲜的肉芽组织[4];⑦下肢供皮区厚度0.4～0.5mm，相当于深Ⅱ度或浅Ⅲ度创面，创面愈合后一定要综合防瘢治疗：弹力套加压，辅助防瘢贴及防瘢药膏，治疗时间6个月～1年。但本次笔者观察例数较少，仍需增加样本量，增加患者远期临床效果观察随访。

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