CTA辅助游离股前外侧肌皮瓣修复舌癌术后缺损的应用研究

明华伟 何芸 张兴安 韩新生 王华东 谭小尧

[摘要]目的：探讨CTA（CT血管造影）对指导游离股前外侧肌皮瓣制备的辅助价值及该皮瓣在舌癌术后缺损修复中的临床效果。方法：对17例明确诊断为舌鳞形细胞癌的患者，术前采用CTA辅助定位旋股外侧动脉降支的穿支血管，选取以该穿支血管为蒂的股前外侧肌皮瓣游离移植修复舌癌术后软组织缺损。结果：所有患者术前CTA辅助定位穿支血管的皮瓣制备在术中按计划均获成功，游离移植肌皮瓣全部存活。术后随访6～36个月，患者舌体形态、功能恢复良好，无明显吞咽及言语功能障碍，局部未见肿瘤复发，供瓣肢无功能障碍。其中1例（T4N2M0）于术后12个月合并肝、肺转移后死亡。结论：CTA辅助定位旋股外侧动脉穿支血管的方法可靠、实用，游离股前外侧肌皮瓣是修复舌癌术后软组织缺损较为理想的选择。

[关键词]CT血管造影（CTA）;股前外侧肌皮瓣;舌癌;游离皮瓣;修复重建

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0023-04

Abstract： Objective  The aim of the study was to investigate the auxiliary value of computed tomography angiography（CTA） in assisting the preparation of free anterolateral thigh myocutaneous flap（ALTMF） and the clinical effect of ALTMF for the reconstruction of postoperative defects after radical resection of tongue carcinoma. Methods  CTA were used to locate the perforating vessel of lateral circumflex femoral artery （LCFA） in all cases who were diagnosed as tongue carcinoma， postoperative defects were reconstructed with the flap which depended on the perforating vessel of LCFA. Results  The preparation of preoperative CTA achieved success as plan and survived completely in all cases. All patients were followed up 6-36 months， There was no functional morbidity in donor sites and local recurrence happened. The shape and function of all cases were both satisfactory in reconstructed tongue. Only one case（T4N2M0） died of liver and lung metastasis 12 months after operation. Conclusion  The method of CTA assisted to locate the perforating vessel of ALTMF is reliable and practical. The ALTMF is an ideal choice for the reconstruction of postoperative defects after radical resection of tongue carcinoma.

Key words： computed tomography angiography; anterolateral thigh myocutaneous flap; tongue carcinoma; free flap; reconstruction

舌癌是最常见的口腔癌，目前仍采用原发灶扩大切除联合颈淋巴清扫达到根治目的。为提高患者术后生活质量，尽可能恢复舌外形及功能，各种游离组织瓣正不断被用于术后遗留创面的修复重建[1]。股前外侧肌皮瓣因其相较于传统游离肌皮瓣的独特优势，现已成为口腔颌面部软组织缺损修复重建的常用皮瓣[2-3]。但是股前外侧肌皮瓣属于穿支皮瓣，其穿支血管解剖变异大[4-5]，术前对其穿支血管定位是获得该穿支皮瓣移植成功的关键环节。2013年6月-2016年6月，对17例舌癌患者术前采用CT血管造影（Computed tomography angiography，CTA）辅助定位旋股外侧动脉降支的穿支血管，在舌癌根治术中同期行股前外侧肌皮瓣游离移植修复，获得满意效果。

1  资料和方法

1.1 临床资料：本组共17例舌鳞形细胞癌患者，男12例，女5例;年龄42～72岁，平均57.3岁;病理分型：低分化鳞癌1例，中分化鳞癌2例，高分化鳞癌14例;原发灶部位：舌侧缘13例，舌腹2例，舌背2例;T4N2M0 1例，T4N1M0 5例，T4N0M0 1例，T3N2M0 3例，T3N1M0 3例，T3N0M0 4例;合并高血压病5例，糖尿病3例，贫血1例。术前均无放、化疗史。

1.2 治疗方法：入院后药物控制血壓、血糖平稳，经输血治疗纠正贫血，所有患者术前行原发灶切取活检明确诊断。术前采用CTA辅助定位旋股外侧动脉降支的穿支血管，经鼻气管插管全麻后，两组手术同时进行。肿瘤根治组负责颈淋巴清扫、原发灶扩大切除及预备受区血管;修复重建组行股前外侧肌皮瓣的制备、血管吻合以及术后遗留组织缺损的修复。

1.2.1 颈淋巴清扫、原发灶扩大切除及预备受区血管：根据舌癌的TNM分期行患侧根治性颈淋巴清扫术或功能性颈淋巴清扫术，对于原发灶超过中线或术中探查为N2c的患者采用双侧颈淋巴清扫术[6]。术中视情况预留患侧甲状腺上动脉或面动脉作为供血动脉;保留甲状腺上静脉、面总静脉或颈外静脉作为回流静脉备用。经下唇正中切口入路于颏正中联合处离断下颌骨，直视下距癌肿周边2cm处正常组织内锐性切除原发灶;若癌肿侵犯至口底，行患侧下颌骨方块切除;如若癌肿已侵及舌侧黏骨膜，需行下颌骨节段性切除，减少术后复发几率。术中立即送切缘冰冻病理切片，确保癌肿的根治性切除。

1.2.2 旋股外侧动脉降支的穿支血管定位及股前外侧肌皮瓣的设计、制备：患者取水平仰卧位，经肘正中静脉快速推注造影剂碘普罗胺注射液。采用Philips 256排螺旋CT对患者双下肢髂前上棘至髌骨平面连续扫描，利用软件工具对旋股外侧动脉、骨骼及周围组织进行三维重建，创建供区三维可视化模型，以此定位皮瓣穿支血管。根据术前CTA辅助定位的穿支血管体表投影，结合舌癌术后预计组织缺损大小、外形及皮瓣收缩率来个性化设计肌皮瓣。术前1d，采用脱毛膏处理供区皮肤。首先切开皮瓣内侧缘及上下延长切口，分层切开皮肤、皮下脂肪及阔筋膜至肌筋膜浅面，于阔筋膜与肌筋膜间分离股直肌及股外侧肌，边分离边寻找术前CTA辅助定位的穿支血管，同时将皮瓣内侧边缘与阔筋膜缝合，以免发生皮瓣分离。找到穿支血管后，解剖股直肌与股外侧肌肌间隙并向内侧牵拉股直肌，即可暴露旋股外侧动脉降支及穿支血管。以穿支出肌点为中心，参考CTA图像的穿支血管走行为轴向，根据原发灶根治性切除后遗留组织缺损大小及范围制备个性化肌皮瓣。按设计形状切开皮瓣外侧缘直达肌筋膜浅面，顺穿支血管走形两侧柱状切取所需大小的股直肌，将皮瓣边缘与肌肉间断缝合固定，防止皮瓣分离，影响皮瓣血供，沿途结扎降支向肌肉发出的各分支血管。向上解剖旋股外侧动脉降支及其伴行静脉至所需长度，同时注意保护伴行的股外侧皮神经。于降支发出穿支的远端部位结扎切断，肌皮瓣制备完成。

1.2.3 肌皮瓣移植、供区创面关闭：将事先制备好的肌皮瓣断蒂后移植至受区，肝素水（肝素12 500U+生理盐水200ml+2%利多卡因5ml）灌流皮瓣，根据创面缺损情况摆放至合适部位并间断缝合几针暂时固定皮瓣。血管蒂经下颌骨内侧引至颌下区，供、受区血管断面相互靠拢，同时注意避免血管蒂旋转、扭曲。显微镜下修剪供、受区血管，借助显微器械使用9-0血管吻合线行动、静脉端端吻合术，先将较粗的1条伴行静脉与面总静脉或颈外静脉吻合后，再将旋股外侧动脉降支与面动脉或甲状腺上动脉吻合。确认有动脉灌注及静脉回流后再选择1条回流强度高的伴行静脉与甲状腺上静脉吻合，动、静脉吻合比为1：2。观察10～15min，确认皮瓣血运良好后，将肌肉瓣与口底预留肌肉缝合固定，皮瓣边缘与创口边缘采用垂直褥式加间断缝合重建舌及口底。缝合时，根据所需组织量大小适当修剪肌肉瓣、阔筋膜或皮下脂肪。分别于颈清扫创面及肌皮瓣与创面之间放置负压引流管1根并适当固定，避开颈部大血管及吻合支动静脉。下肢供瓣区放置负压引流管1根，创面游离剪张后直接拉拢缝合，棉垫均匀加压，防止出现骨筋膜室综合征。

1.2.4 术后处理：术后麻醉未醒前安置胃管[7]，术后3～5d气垫床平卧、头颈部制动。观测肌皮瓣的颜色、质地、皮纹、皮温、毛细血管充盈状况等，一般而言，术后24h内每30min观测1次;术后第2天，每1h观测1次;术后第3天，每2h观测1次;此后每4～8h观测1次直至出院，期间一旦有肌皮瓣血管危象发生，应立即采取抢救措施。同时密切观察颈部及供瓣区引流管是否通畅、引流物的性状及引流量，术后用药及口腔护理同常规游离肌皮瓣移植[8-9]。

2  结果

本组17例患者的皮瓣制备均按计划成功，术前CTA辅助定位的穿支血管与术中探查发现完全一致，游离移植肌皮瓣全部存活。1例患者术后18h发生静脉危象，经皮瓣大范围穿刺放血，温热肝素水持续冲洗防止血凝块堵塞穿刺孔，同时监测血红蛋白及红细胞比容，无贫血，最终皮瓣存活。术后随访6～36个月，患者舌体形态、功能恢复良好，无明显吞咽及言语功能障碍，局部未见肿瘤复发，供瓣肢无功能障碍。其中1例（T4N2M0）于术后12个月合并肝、肺转移后死亡。

3  典型病例

某男，46岁，因“右舌缘溃烂伴疼痛4月余”入院，术前活检诊断：右舌缘高分化鳞形细胞癌（T3N1M0），全麻下行“右舌颌颈联合根治术+股前外侧肌皮瓣游离移植修复术”，根据术前设计及术中遗留组织缺损状况制备大小合适的股前外侧肌皮瓣，皮瓣面积为6cm×8cm，术中穿支血管与术前设计定点一致。将皮瓣移植于口内缺损处，肌皮瓣的动静脉分别与甲状腺上动脉和颈外静脉、面总静脉吻合。肌皮瓣移植术后血运良好，供、受区均一期愈合。术后24个月复查，患者舌体形态满意;舌运动无受限，发音清晰，能經口进食半流质食物，无呛咳;局部未见癌复发，正常行走无障碍。

4  讨论

舌癌根治术后对患者咀嚼、言语等一系列生理功能造成的变化对患者心理的创伤有时比癌症本身还要严重。临床上常采用游离前臂或股前外侧肌皮瓣[10-12]进行修复重建。游离股前外侧肌皮瓣因其相较于前臂皮瓣具有诸多临床优势，现已成为其修复重建的首选皮瓣[13-14]。但是，作为其最重要的穿支供血动脉，旋股外侧动脉降支的穿支血管解剖变异大，给皮瓣制取带来了不确定因素[15]。若仅凭临床医师的手术探查，盲目性大，且手术创伤大、时间长，极有可能导致皮瓣切取失败。因此，术前对其穿支血管的精确定位是皮瓣制取成功的关键。股前外侧皮瓣自应用于临床以来，已有彩色多普勒超声[16-17]、数字减影血管造影（Digital subtraction angiography， DSA）及CTA[18]等多种方法对其穿支血管进行术前定位。CTA通过将血管造影与CT扫描相结合，术前即能创建供区三维可视化模型，可多角度、全方位、直观化地了解旋股外侧动脉降支及其穿支血管的解剖部位、数量、与周围组织结构的空间关系及穿支的皮肤穿出点并精确定位，可显示直径>0.3mm的细小穿支血管[19]。本研究亦证实，术前通过CTA能建立供区三维可视化模型并精确定位穿支血管走形及皮支穿出点，有利于指导皮瓣制备。

游离股前外侧肌皮瓣和胸大肌皮瓣是舌癌术后缺损修复常选择的两种组织瓣，均能够很好地重建患者舌体外形及生理功能[20-21]。相较于传统带蒂胸大肌肌皮瓣修复舌癌术后缺损，选择CTA辅助游离股前外侧肌皮瓣创伤小、并发症少，无术后乳头移位以及胸部畸形状况出现，绝大多数患者易接受，尤其是女性[22];且双组手术可同时进行，互不干扰，节省手术时间。术前CTA能精确定位皮瓣穿支血管，根据穿支血管走形及皮支穿出点指导皮瓣切取，与未行CTA定位相比，减少手术探查寻找穿支血管的盲目性，手术操作难度减小，同样可节约手术时间。该方法能有效规避术中的一些不确定因素导致手术方案的改变，尤其是在当今医疗环境中，可一定程度避免医患纠纷[23]。与前臂皮瓣相比，不牺牲主干血管、供区隐蔽，对于宽度小于9cm的创口可直接拉拢缝合，不必开辟第三术区。术后供区外形及功能影响小。但是CTA检查时存在一定剂量的辐射（虽无太大影响），对于碘过敏、肾功能不全的患者不适用[24]。

本次注意事项：①术前行原发灶切取活检明确诊断及分型，结合颌面部、颈部增强CT或PET/CT检查结果确定原发灶切除范围及颈淋巴清扫方式[6];②股前外侧肌皮瓣适用于中、晚期舌癌术后口内遗留较大范围组织缺损（半侧舌及口底缺损或更大），需大面积修复者;③术前根据CTA扫描数据重建供区三维可视化模型，明确穿支血管的走形、数目、穿支出肌点及与周围组织结构的空间关系，从而指导术中操作，减小创伤、节约手术时间。体表标记穿支走形及穿支出肌点时，保持体位与CT扫描时一致;④术前采用脱毛膏处理供区皮肤，可避免供区因备皮刀备皮对皮肤造成意外损伤，同时还能延长皮瓣在口内的“无毛发”时间，减轻患者术后口内异物感，提高舒适度;⑤肌皮瓣断蒂后，需用配置好的肝素水灌流皮瓣，尽可能将皮瓣血管内的血凝块冲洗干净，减少术后吻合口血栓发生的几率。血管蒂经下颌骨内侧通向颌下区，避免术后面颊部肿胀压迫血管蒂。原发灶切除后需打磨下颌骨内侧边缘尤其是内斜嵴，避免血管蒂受压致血管危象发生;⑥术后创面彻底止血，在靠近血管蒂部位采用双极电凝器止血，防止普通电凝时热灼伤血管蒂;⑦舌癌术后口底肿胀较重，为避免术后上呼吸道梗阻所致呼吸困难，术中常规同期行气管切开术，术后加强气道护理。口内外切口缝合完毕后、麻醉未醒前安置胃管，可避免患者术前、术后安置胃管时的痛苦，若术前安置胃管，还有可能影响手术操作[7];⑧术后患者需平卧、头颈部制动3～5d，气垫床可避免出现压疮，同时能提高患者舒适度。

股前外侧肌皮瓣应用于舌癌术后口内遗留创面的修复重建可较好地恢复患者术后舌、口底外形及功能，供区并发症少。CTA辅助定位穿支血管精确度高，能有效规避穿支血管解剖变异对皮瓣制取造成的障碍，极大地提高了皮瓣制备的成功率。因此，CTA辅助游离股前外侧肌皮瓣是舌癌术后缺损修复的理想选择，值得临床推广应用。

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