1987例中段尿培养感染病原学特点及耐药性分析

郑瑶，赵德军，胡昭宇，曹雁，武静，王发丽，王怡雪

(1 解放军第九二五医院，贵阳 550009;2 清镇市第一人民医院，清镇 551400)

泌尿系统感染是指病原体侵入泌尿系统，在泌尿系统生长繁殖，并侵犯泌尿组织引起损伤，患者出现尿急、尿频、尿痛、发热、排尿困难、血尿等症状，是临床常见的感染性疾病之一。近年来，随着抗生素(抗真菌药物)的广泛应用，泌尿系统感染病原菌耐药性不断发生变化，新的耐药机制不断出现，并且多重耐药菌株感染逐年增多，使用原有的一些抗生素(抗真菌药物)难以达到应有的治疗效果，给临床带来一定困难[1-3]。本研究对某医院1987例中段尿培养结果进行分析，以了解该医院泌尿系统感染病原学的分布特点及耐药情况，为临床合理选用药物治疗提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 资料来源

2016年1月—2017年12月解放军第九二五医院门诊及住院患者送检的清洁中段尿培养1987份，经培养分离出病原菌600株(剔除同一患者重复菌株)。

1.2 主要仪器及试剂

法国生物梅里埃公司生产的ATB和VITEK 2 compact细菌鉴定分析仪及配套的鉴定和药敏检测卡。

1.3 方法

患者留取清晨清洁中段尿标本置于无菌培养杯中立即送检，然后用10μL的无菌接种环将标本分别接种于哥伦比亚血琼脂平板及麦康凯琼脂平板上(有特殊要求时接种T-M巧克力琼脂平板)，置35℃培养箱中培养18～24h，当菌落计数革兰阴性菌≥105CFU/mL、革兰阳性菌和念珠菌≥104CFU/mL时，采用VITEK 2 compact细菌鉴定仪及配套的鉴定、药敏检测卡进行病原菌的鉴定和药敏试验(念珠菌药敏试验使用ATB FUNGUS 3念珠菌药敏试验卡进行)，药敏试验结果的判读根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)最新的折点执行。

1.4 质控菌株

金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、大肠埃希菌(ATCC 35218)、粪肠球菌(ATCC 29212)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、克柔念珠菌(ATCC 6258)、近平滑念珠菌(ATCC 22019)，质控菌株来源于贵州省临床检验中心。

1.5 统计学方法

采用WHONET 5.6软件对资料进行统计分析。

2 结果

2.1 泌尿系统感染病原菌的检出情况

1987例清洁中段尿培养共分离出病原菌600株，阳性率为30.2%。600株病原菌中革兰阴性杆菌393株，占65.5%；革兰阳性球菌113株，占18.8%；念珠菌94株，占15.7%。感染病原菌以大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌及光滑念珠菌等较为常见，感染病原菌的分布情况见表1。

2.2 感染主要病原菌的耐药情况

2.2.1 革兰阴性杆菌耐药性

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株分别占55.0%、40.0%、27.9%。药敏结果显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌对氨苄西林、头孢唑林、复方磺胺甲噁唑等抗生素的耐药率＞50.0%，对哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星的耐药率较低，对亚胺培南的耐药率最低；铜绿假单胞菌对氨曲南、头孢吡肟、呋喃妥因的耐药率＞50.0%，对亚胺培南的耐药率高达25.0%，结果见表2。

表1 1987例清洁中段尿培养病原菌的分布情况

2.2.2 革兰阳性球菌耐药性

凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)占75.0%，屎肠球菌的耐药性明显高于粪肠球菌。3种主要的阳性球菌对万古霉素、替加环素、利奈唑胺高度敏感，对红霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、四环素的耐药率较高，检出1株万古霉素耐药的屎肠球菌，结果见表3。

2.2.3 念珠菌的耐药性

不同念珠菌对抗真菌药物的耐药性有差异，白色念珠菌对抗真菌药物的耐药率较低，非白色念珠菌对伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑的耐药率均较高，对两性霉素B 100.0%敏感，结果见表4。

3 讨论

泌尿系统感染是临床常见疾病之一，严重影响患者的生命健康和生活质量。本研究1987例清洁中段尿培养共分离出病原菌600株，其中革兰阴性杆菌占65.5%、革兰阳性球菌占18.8%、真菌占15.7%。感染病原菌以大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等肠道菌群较为常见，与文献报道[4-5]一致。近年来，随着广谱抗生素(抗真菌药物)的广泛应用、免疫抑制剂及侵入性诊疗措施的增多，泌尿系统感染病原菌的种类也在不断扩大，感染变得复杂多样，少见菌甚至罕见菌种感染逐年增加，并且一些非致病菌有转为机会感染菌的倾向，由于临床医生对于少见菌、罕见菌感染的治疗方案并不熟悉，盲目的使用抗生素(抗真菌药物)可能导致治疗失败[6-7]，临床需要警惕，应及时地完善病原学检查。

泌尿系统感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，本资料所分离的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌中产ESBLs菌株分别占55.0%、40.0%、27.9%，高于2016年中国细菌耐药监测网报道45.2%、25.2%及16.5%的检出率[8]。产ESBLs菌株检出率的逐年上升，成为临床治疗面临的难题[9-10]。药敏结果显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌对氨苄西林、头孢唑林、复方磺胺甲噁唑等抗生素的耐药率＞50.0%，铜绿假单胞菌对氨曲南、头孢吡肟、呋喃妥因的耐药率也＞50.0%，提示以上抗生素已不宜作为经验用药。阿米卡星和亚胺培南的耐药率较低，但阿米卡星具有一定肾毒性，临床使用应谨慎，而亚胺培南容易导致二重感染的发生，仅适用于重症感染病例。

泌尿系统感染革兰阳性球菌以屎肠球菌、粪肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见。凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占75.0%，与2016年中国细菌耐药监测网报道77.6%的检出率接近[8]。药敏结果显示，屎肠球菌、粪肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑等抗生素具有较高的耐药性，屎肠球菌的耐药性明显高于粪肠球菌，还检出万古霉素耐药菌株，虽然耐药率仅2.1%，但应引起临床的高度重视。在控制医院感染过程中，要严格落实各项控制措施，预防和阻断耐药菌株的传播，防止医院感染的爆发流行。

表2 泌尿系统感染革兰阴性杆菌对抗生素的耐药率

表3 泌尿系统感染革兰阳性球菌对抗生素的耐药率

表4 泌尿系统感染念珠菌对抗真菌药物的耐药率

念珠菌在泌尿系统感染病原菌中也占较大比例，光滑念珠菌是感染的主要菌种，与文献[11-12]报道有所不同，这可能与地区因素、研究对象来源及药物使用情况差异等有关。不同念珠菌对抗真菌药物的耐药性有差异，白色念珠菌对抗真菌药物耐药性较低，光滑念珠菌、近平滑念珠菌的耐药率明显高于白色念珠菌。因此，早期快速的病原学诊断对于临床合理选用药物治疗具有重要指导意义。两性霉素B活性最强，但由于其不良反应大，一般不作为首选用药。伊曲康唑和伏立康唑在尿液中的浓度低，不能及时有效地达到清除病原菌目的，故不推荐用于泌尿系统感染[13]。氟康唑主要以原型通过尿液排出，尿液中的药物浓度可达到同期血药浓度的10倍[14]，同时具有水溶性大、毒性小、性质稳定、半衰期长等优点，是临床早期经验性治疗的首选药物。但随着临床的大量使用，耐药性日趋严重。此外，光滑念珠菌、热带念珠菌等非白色念珠菌感染率不断上升，给临床经验用药带来困难[15-16]。

综上所述，泌尿系统感染病原菌的构成复杂多样，部分病原菌对常用抗生素(抗真菌药物)耐药性呈现高水平耐药，不同病原菌耐药性有差异，临床应及时留取患者中段尿进行病原菌培养和药敏试验，根据药敏结果选择敏感抗生素(抗真菌药物)进行精准治疗，以促进抗生素(抗真菌药物)的合理使用。