硬膜外镇痛给药的背景模式改变对妊娠结局的影响

徐 伟 丽

(深圳市宝安区松岗人民医院妇产科 深圳 518100)

分娩是所有女性必经的一项生理过程，然而分娩时所带来的疼痛也是女性一生中最难忘却的疼痛，在过去的观念中，分娩痛被人们视为一种正常的生理现象而忽视了分娩镇痛的真正意义[1]。分娩镇痛一般在国外较为常见，英国分娩镇痛率约90%，美国约85%，而在我国则不足1%，镇痛技术相对滞后[2]。在目前多种镇痛方法中，以椎管内阻滞的方法才能达到全程镇痛，而国内采用的基本上都是病人自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)，但由于不同的产妇对分娩镇痛要求也各不相同，原有的PCEA模式无法满足更多产妇的镇痛需要[3]。对此，我院开始实行背景输入的PCEA镇痛形式，以便为产科安全实施分娩镇痛提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2015年1月～2017年12月于我院进行分娩的285例正常产妇作为此次研究对象，纳入标准[4]：(1)初产妇；(2)单胎妊娠、头位、妊娠37～42周；(3)ASA评级Ⅰ～Ⅱ级；(4)年龄35岁以下；(5)产前各项检查正常；(6)之前未使用过镇痛药物；(7)对本次研究项目知情同意。排除标准：(1)合并高血压、糖尿病的妊娠期并发症的产妇；(2)硬膜外穿刺失败；(3)伴有严重肝肾功能不全的孕妇；(4)相关麻醉药物过敏者；(5)从连接镇痛泵到宫口开全不足60min的产妇；(6)存在精神障碍性产妇者。将入选的285例产妇按照入院先后顺序将其分为对照组(2015年1月～2016年5月)与研究组(2016年6月～2017年12月)。其中对照组142例，产妇年龄22～34岁，平均(28.15±3.64)岁，孕(40.15±1.04)周，体质量指数(BMI)20～25kg/m2，平均(22.51±1.85)kg/m2；研究组142例，产妇年龄21～35岁，平均(28.06±3.54)岁，孕(39.98±1.12)周，体质量指数(BMI)21～26kg/m2，平均(22.98±1.67)kg/m2。本次研究工作已获得院内医学伦理委员会批准，收集两组产妇一般资料，所得数据对比均无统计学意义，P>0.05，存在可比性。

1.2 方法

两组均于子宫颈口开大1～5cm，当产妇提出镇痛要求，并排除硬膜外麻醉禁忌症时，经过产妇及家属签字同意后即可给予硬膜外镇痛，嘱患者取左侧卧位，在L2～3或L3～4硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，检查无误后向导管注入3ml 1%利多卡因，5min测试排除蛛网膜下腔麻醉，注入0.1% 盐酸罗哌卡因+0.5μg/ ml 舒芬太尼混合液6～8ml，15min后测试麻醉平面，如镇痛效果不佳，追加上述混合液5ml，30min后产妇可自控镇痛，所用剂量与浓度为：0.08%盐酸罗哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼混合液共100ml。对照组无背景输注量，自控量每次6ml，时间锁定15min；研究组实行背景输入模式，背景输注速度为4ml/h，自输液过程中控量每次6ml，锁定时间同对照组，待宫口开全后即停药，胎儿娩出后继续使用镇痛泵直至分娩结束。以上操作均有3年以上临床经验的麻醉师完成。

两组产妇镇痛期间给予全程胎心监护，在分娩前做好健康宣教，讲解分娩镇痛的目的、优势及注意事项，并详细介绍分娩后可能出现的不良反应，让他们了解关于预防无痛分娩后可能会出现并发症处理措施；分娩后进行健康引导，指导产妇多食用高蛋白、易消化的食物，多饮用红糖水；建议产妇尽早下床进行训练，早日自主排尿，评估产妇是否存在跌倒风险的相关因素，制定相应的护理干预措施。

1.3 观察指标[1]

(1)两组疼痛评分对比，采用数字评分法(VAS)，将疼痛程度用0～10数字表示，0分(无痛)、1～3分(轻微疼痛)、4～6分(中度疼痛)、7～10分(剧烈疼痛)，于镇痛前、宫口开6cm、宫口开10cm、宫口全开时进行评估，并观察两组镇痛持续时间[5]；(2)对比两组产妇留置尿管时间、导尿次数以及各个产程所需时间；(3)观察两组产妇分娩方式及新生儿结局(包括观察Apgar评分、呼吸评分、胎儿窘迫事件)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 对比两组产时疼痛及镇痛持续时间

两组镇痛前VAS评分与镇痛持续时间对比差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组在宫口开6cm、10cm时VAS评分明显低于对照组，差异对比有意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组留置尿管时间、导尿次数以及各个产程所需时间

两组各产程时间以及留置尿管时间对比均无统计学意义(P>0.05)；研究组导尿次数明显低于对照组，差异对比有意义(P<0.05)，见表2。

组别VAS(分)镇痛前宫口开6cm宫口开10cm镇痛持续时间(min)研究组(n=143)4.59±1.091.48±0.733.16±1.78519.48±278.27对照组(n=142)4.84±1.163.59±0.696.09±2.17532.91±274.54t1.87525.07312.4660.410P>0.05<0.05<0.05>0.05

组别产程时间(min)第一产程第二产程第三产程留置尿管时间(h)导尿次数(次)研究组(n=143)549.81±218.2654.02±33.149.25±8.433.17±1.070.56±0.28对照组(n=142)508.08±265.8355.58±41.928.79±6.723.24±1.430.79±0.87t1.4490.3490.5090.4683.008P>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

2.3 两组产妇分娩方式

两组产妇分娩方式差异对比均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 对比两组产妇分娩方式[n(%)]

组别n自然分娩剖宫产阴道助产研究组14397(67.83)32(22.38)14(9.79)对照组14292(64.79)35(24.65)15(10.56)χ20.2070.1430.032P>0.05>0.05>0.05

2.4 两组新生儿结局

两组新生儿Apgar评分≤7分、呼吸评分以及胎儿窘迫现象差异对比均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 对比两组新生儿结局[n(%)]

组别nApgar评分≤7分呼吸评分胎儿窘迫1min5min0分1分是否研究组1436(4.20)1(0.70)0(0.00)2(1.40)17(11.89)126(88.11)对照组1428(5.63)2(1.41)0(0.00)3(2.11)15(10.56)127(89.44)χ20.2180.241-0.1460.0890.089P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 讨论

现如今越来越多的产妇因分娩疼痛出现一系列不良反应，如产程延长、宫缩不协调、新生儿宫内窘迫等，对妊娠结局造成一定影响，无痛分娩也因此受到广大群众与医学专家的重视[6～7]。以往分娩镇痛方法是硬膜外腔注入低剂量局麻药和阿片类药物的混合液，药物首选盐酸罗哌卡因和舒芬太尼，通过PCEA由产妇自控镇痛[8]。目前也已有大量研究表明PCEA用于分娩镇痛具有安全有效、便于保持产妇生理稳定、减轻医护人员工作量和增加母婴安全性的特点[9]。但随着分娩镇痛应用范围的逐渐扩大，各个产妇在分娩疼痛上出现较大差异，原有的分娩镇痛模式在镇痛效果上已不能充分满足每个产妇的镇痛要求，如何更好地进行硬膜外麻醉镇痛具有重要的临床意义[10]。

为达到更好的镇痛效果，我院从2016年6月开始实行硬膜外腔注入低剂量的局麻药和阿片类药物的混合液+背景输入的PCEA模式，即在常规药物内浓度不变的基础上，给予首剂药物30min后，通过PCEA给药，自控剂量为6ml，背景输注速度为 4ml/h。结果显示：使用背景输入的PCEA镇痛形式的孕妇在宫口开6cm、宫口开10cm时VAS疼痛评分更低，子宫颈扩张作为产程疼痛的主要原因[11]，采用硬膜外镇痛+背景输入的PCEA镇痛法，持续小剂量给药可使药物在血液中浓度平稳，既能保证镇痛效果，同时也不会升高局麻药在全身的血药浓度，避免运动神经阻滞，这一结论与刘军、丁炎明等[12]的研究成果相符。该组患者各产程时间、留置尿管时间与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组导尿次数较低于对照组(P<0.05)，可能与背景量持续作用有关[13]。此外研究组产妇分娩方式、新生儿Apgar评分、呼吸评分以及胎儿窘迫情况与对照组相比差异不大，无统计学意义(P>0.05)，说明本院采用的EA+背景输入的PCEA镇痛方法的药物剂量在临床安全范围，不会对母婴结局造成异常负面影响，与传统方法比较同样安全[14]。

然而需要注意的是，多数产妇由于缺乏对分娩镇痛的认知，分娩过程中可能出现焦虑、紧张、恐惧等不良心理，影响治疗进程[15]，因此，护理人员需在产前向产妇宣教顺娩过程实施分娩镇痛的相关流程以及分娩镇痛后可能出现的并发症，陪同产妇进入产房，给予鼓励和支持，消除产妇对产房的恐惧和陌生感，分娩后积极与产妇进行沟通，了解产妇的心理状态以及在分娩过程后产后相关问题进行解答，消除顾虑。

综上所述，采用背景输入的PCEA镇痛形式在女性分娩镇痛中应用效果更佳显著，镇痛作用更持久，且不会产生严重的负面影响，值得被临床考虑应用。