腔镜手术器械使用故障分析及改进策略

杜昱铿，邓莉

（湖南省儿童医院 物资供应维修部，湖南 长沙 410007）

近年来，随着临床微创技术的改进，手术室腔镜得到广泛应用，腔镜手术具有手术时间短、术后恢复快和并发症少的显著优势[1]。研究[2-3]表明，随着手术器械的改进、腔镜新方法及新技术的发展，加之临床医师操作技术逐渐娴熟，开放性手术有不断被腔镜手术替代的趋势。但随着腔镜手术数量的上升，腔镜手术器械的损坏率亦随之明显增高，推高科室运营成本的同时增加了临床安全风险。因此，如何更好使用、管理、保养及维护腔镜手术器械具有重要意义[4]。因此，本研究对腔镜手术器械使用故障进行分析，探讨改进策略，以期提高腔镜手术器械使用质量。现报道 如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月－2018年7月本院开展的6 800台腔镜手术进行分析，其中2017年1月－2017年10月开展腔镜手术4 100台，包括3 075台腹腔镜手术，520台膀胱镜手术，其他为输尿管镜、鼻内镜和关节镜手术，报修34台次，大修故障12次。2017年11月－2018年7月开展腔镜手术2 700台，包括2 122台腹腔镜手术，320台为膀管镜手术，258台为输尿管镜和关节镜手术；期间报修腔镜手术器械损坏12次，大修1次。

1.2 改进策略

对2017年1月－2017年10月腔镜手术器械使用故障原因进行分析，并提出改进策略，针对腔镜手术使用器械的术前准备及术中应用、术后管理/保养注意事项的重点，合理制定规范化管理措施并针对性开展维修补救工作，于2017年11月起实施。对改进策略实施前后腔镜手术器械使用次数、损坏数进行对比分析。

1.2.1 设备设施改进 在申购时最大限度地选择品牌产品。由于腔镜手术器械中脆弱的外管鞘外表皮是常见损伤的主要内因，一般品牌的配套器械往往外壁绝缘层喷涂工艺不过关，故障频频。另大品牌能提供优质的售后维修服务，这对于腔镜器械这一高精尖手术器械尤为重要。引进清洗平台，购置专门的器械摆放柜，相对成本低效益高，有效提高清洁级别且避免了器械因相互挤压而造成的损坏，另配置超声波清洗机亦能有效应对一些特殊不易分解的腔镜器械清洗。

1.2.2 规范标准落地 腔镜器械无论是使用与维护都应遵循科学的标准，既有国家标准，也有行业标准以及厂家给出的参数标准。无论哪一种标准都应该严格执行。将各种标准标签化、图谱化，放在醒目位置，提示与指导操作。容易造成忽视的是一些外围设备的设定，其常常会影响整台腔镜手术的安全运行。比较常见的有冷光源未定期维护，气腹机参数设定错误，造成报错或损伤。气腹机参数设定标准为：①腹腔镜手术（成人）：压力为6 mmHg，流速为1 L/min；②腹腔镜手术（小儿）：压力为12 mmHg，流速为15 L/min ；③胸科 ：压力为 6 mmHg，流速为 2 L/min ；④直肠手术：压力为14 mmHg，流速为8 L/min；⑤结肠手术：压力为14 mmHg，流速为3 L/min；⑥静脉剥离术：压力为10 mmHg，流速为3 L/min；⑦心外科：压力为 6 mmHg，流速为 5 L/min。

1.2.3 突出强化培训 定期组织厂家的工程师对腔镜手术器械相关工作原理、注意事项、维护方法、常规故障排除方法及清洁保养方法进行讲解；再指导手术室医护人员、清洁及消毒人员对其性能、拆卸及清洗方法进行熟练掌握，同时定期开展考核，提高操作人员对手术器械、清洁维护的熟悉度，最大限度地降低腔镜手术器械耗损。而在手术过程中避免使用故障器械，避免新手单独使用手术器械，预防操作不当，降低故障发生风险。

1.2.4 指定专人管理 选定专人对腔镜手术器械进行分专科管理，制定腔镜专科护士管理制度对提升腔镜管理水平、降低腔镜故障率有立竿见影的效果。腔镜专员应该有较强的管理能力和护理专业素质；要求有大专以上学历，主管护师以上职称，有10年以上手术室工作经验；熟悉本专科的业务，能熟练配合本专科的各类手术，有较强的专科业务能力；有较强的沟通交流、表达和协调能力。腔镜手术护理人员固定和相对固定，以接受过腔镜专科进修的人员为主体，逐渐进行组内其他人员的传、帮、带，最后达到使用人员熟练掌握，配合默契。熟悉各科医生的手术习惯，以达到安全、快捷、熟练默契的全方位手术 配合。

1.3 腔镜手术器械的损坏标准

根据腔镜手术器械故障程度、对手术实施造成的影响进行判定：Ⅰ级：出现轻微故障，对手术实施无显著影响；Ⅱ级：出现严重故障，但能开展手术；Ⅲ级：腔镜手术器械完全损坏，并无法使用，但能维修；Ⅳ级：腔镜手术器械彻底损坏，并无法维修[5-6]。

1.4 统计学方法

经Excel建立数据库，选择SPSS 20.0软件工具包实施数据校对，计量资料应用均数±标准差（±s）描述，比较采用t检验；计数资料用率（%）描述，比较采用χ2校验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改进前后腔镜手术器械的使用故障比较

改进前损坏34台次，改进后损坏12台次。改进后腔镜手术器械使用故障发生率明显低于改进前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 使用故障原因

医师、护理人员操作不当及术后清洁消毒不达标为腔镜手术器械使用故障发生的主要原因。见表2。

表1 改进前后腔镜手术器械使用故障比较 例（%）Table 1 Comparison of the malfunctions rate of endoscopic surgical instruments before and after improvement n（%）

表2 改进前后腔镜手术器械使用故障原因分析 例（%）Table 2 Analysis of the cause of malfunction of endoscopic surgical instruments before and after improvement n（%）

3 讨论

研究[7-8]发现，腔镜手术器械于使用过程中易出现外管鞘损坏情况，多表现为管壁破损，或是绝缘层彻底脱落出现坡口，导致金属部分裸露；而手术过程中应用损坏的手术器械可产生管壁放电，灼烧非病灶部位，出现副损伤，影响手术效果及质量。气腹机等外围设备的故障也直接影响腔镜器械的使用。在跟踪调查中，气腹机报修2起，冷光源报修1起。

分析上述故障出现的根本原因在于：腔镜手术器械在使用、清洁及消毒过程中发生磕碰、摩擦，或是利器与其他相关器械锐利部位对外管鞘的表面造成意外损伤，加之未及时发现及处理，从而在使用过程中产生局部发热及裂纹扩大情况，引起绝缘层剥落[9-10]。另外，腔镜系统作为一个集合光、电和气等多技术交叉的集成系统，其外围设备的维护与科学使用也不可忽视。

3.1 使用操作不当

医护人员在使用过程中未正确使用为引起腔镜手术器械故障的主要原因。抓钳、剪刀及分离钳等相关腔镜手术器械多用于提拉、离断血管及分离组织，但手术过程中部分外科医师为操作便利，易使用上述器械替代电钩实施组织电烧及电凝，增加危险性[11]。而相较于电凝钩，腔镜手术器械的前端裸露面积较大，若使用其开展病灶电烧、电凝，可导致腔镜器械的外管鞘相关管壁放电风险增加，进而损坏腔镜器械的外管鞘[12-13]。应用普通的手术器械替代电钩，易因局部发热导致器械表面原先存在的细小裂纹扩大，或是出现坡口，导致金属部分裸露[14]。同时，一些医护人员未规范操作，在手术过程中，将已处于弯曲变形状态的器械强行塞入腹腔穿刺器中，可破坏器械管鞘表面，缩短器械使用寿命[15]。器械专职使用也十分重要，如泌尿腔镜中剥离钳与抓钳不能混用，活检钳不能用于取石。还与厂家沟通，不同厂家有不同设计，如：某品牌泌尿科软性手术器械的使用（4Fr，5Fr），27424F和27425F用于抓碎的石头，27424P和27425P用于抓较大的石头。其他的注意事项还包括：腹腔镜的分离钳不能用来当抓钳；宫腔检查抓钳不应用于剥离组织；五官科的黏膜钳不能用来咬骨头。

3.2 清洁消毒造成的影响

3.2.1 物理损伤 若在腔镜手术器械的清洁过程中应用硬质毛刷，或是消毒前腔镜手术器械的外管鞘未清洁干净，均能造成绝缘层局部变厚、变薄，于应用中出现受热不均情况，导致故障发生风险增加；未使用规范的原厂框架件或采用硬质钢框，导致碰撞损伤也时有发生。清洗槽应为塑料制品，不推荐使用不锈钢槽，防止损伤内镜镜片和器械表面。而且注意清洗槽应无孔洞无泄露，防止小配件丢失。

3.2.2 化学损伤 消毒用的液体不能带有酸性，否则会腐蚀金属器械。能耐高温高压的器械，首选预真空高温高压方法灭菌，一般也可用气体灭菌，不要超过消毒灭菌程序所规定的时间，注意戊二醛的浓度为2%，所有器械消毒后要用去离子水、蒸溜水或不含矿物质的水冲洗，然后擦干。同时，交叉消毒方式也能对器械使用寿命造成影响，加快腔镜手术器械老化。腔镜消毒方式一般特性表现于：①灭菌作用方面：压力蒸气、戊二醛、环氧乙烷及等离子的灭菌作用均较好；②穿透性方面：压力蒸气及环氧乙烷的穿透性较强，而戊二醛及等离子的穿透性中等；③毒性方面：压力蒸气与等离子无毒性，戊二醛有毒性，环氧乙烷毒性较强；④安全性方面：压力蒸气与等离子安全性高，戊二醛中等，环氧乙烷安全性低；⑤器械损伤方面：压力蒸气损伤大，戊二醛损伤一般，环氧乙烷损伤小，而等离子的损伤性需根据材质而定；⑥灭菌时间方面：压力蒸气与等离子灭菌时间段，戊二醛长，环氧乙烷灭菌时间较长；⑦消耗品成本方面：压力蒸气与戊二醛消耗品成本少，环氧乙烷贵，等离子消耗品成本低；⑧设备成本方面：压力蒸气设备成本低，戊二醛很低，而环氧乙烷与等离子设备成本高；⑨灭菌温度方面：压力蒸气灭菌温度高，戊二醛、环氧乙烷及等离子的灭菌温度均低。

综上所述，在腔镜手术器械使用过程中，针对发现、存在的问题，合理制定高效、科学的管理措施和改进策略，能确保高效地使用器械。要求医护人员正确使用及保养、维护腔镜手术器械，提高清洁消毒质量，保证手术器械完好性，并确保手术期间专职使用手术器械，预防交叉混用不同功能器械，减少腔镜故障发生，进而提高使用效率和寿命。