Airtraq视频喉镜联合纤维支气管镜在 困难气道插管中的效果评价

张乐，先德飞，范玲玲

（武警四川省总队医院 麻醉科，四川 乐山 614000）

困难气道是临床麻醉工作中常遇到的问题，处理不当随时可能演变成不能通气和不能插管的紧急气道，使患者处于危险境地。但如果提前评估和预判气道情况，可降低麻醉风险并提高插管成功率。正确选择插管工具显得尤为关键，单一插管工具往往让麻醉医生力不从心，即使应用可视喉镜也不能完全解决所有困难气道。纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscope，FOB）联合可视喉镜为困难气道提供了更广阔的思路，本研究将Airtraq视频喉镜与纤支镜结合，观察其处理困难气道的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经武警四川省总队医院伦理委员会批准和患者同意，选取2015年2月－2016年6月在本院手术室进行全身麻醉择期手术的患者60例，年龄20～60岁，男47例，女13例。入选标准：麻醉医师术前应用Mallampati评估分级为Ⅲ或Ⅳ级，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级的患者，常规麻醉诱导后，先用普通喉镜行Cormack-Lehane评级，Ⅰ或Ⅱ级患者直接插管，将Ⅲ或Ⅳ级患者随机分为Airtraq视频喉镜联合FOB（A组）30例与Airtraq视频喉镜（B组）30例，所选患者均无高血压、糖尿病、血液肿瘤及心脑血管等严重疾病，均为插管困难患者。术前观察记录患者一般情况，包括性别、年龄、体重、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、心率（heart rate，HR）和脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），进行气道评估，并进行气道并发症宣教。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

1.2 方法

患者入室建立静脉通道，迈瑞T8监测基本生命体征，监测脑电双频指数（bispectral index，BIS），麻醉前15 min静脉注射长托宁0.50 mg。麻醉诱导：力月西0.05 mg/kg，依托咪酯0.30 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，通气不畅患者置入口咽通气道，待BIS降至60以下，由经验丰富的主治医师插管，先用普通喉镜行Cormack-Lehane评级，评级为Ⅲ或Ⅳ级的患者随机分为A和B两组。A组患者插管由两位医生协作，一位医生将可视喉镜视野调至最佳，另一医生手执套好气管导管的FOB，顺Airtraq视频喉镜管槽下滑达声门附近，调整角度进入气管，见气管隆突后移开喉镜，送入气管导管；B组患者选用氧瞬得喉镜插管，两次插管失败后均改用A组方法。

1.3 观察指标

记录两组普通喉镜暴露声门并进行Cormack-Lehane分级：Ⅰ级，可见全声门；Ⅱ级可见后半部分声门；Ⅲ级可见会厌不见声门；Ⅳ级声门及会厌均不可见。Ⅰ或Ⅱ级插管易，Ⅲ或Ⅳ级插管难。记录气管插管时间（置入喉镜到送入气管插管的时间）和插管次数，插管失败者不计插管时间和次数；记录气管插管前、气管插管后3 min两个时间点患者的SBP、HR和SpO2；观察患者声门黏膜损伤出血情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组插管操作情况比较

A组全部一次性成功，B组14例一次性成功，8例两次成功，8例改为A方法后全部一次成功。A组插管时间、插管次数及一次插管成功率均优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组血流动力学指标比较

两组患者在诱导前和插管后各项血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组不良反应发生情况比较

B组发生声门附近黏膜出血3例，术后咽喉疼痛1例，A组无任何损伤。A组与B组之间比较，差异有统计学意义（χ2=4.11，P=0.042）。

表2 两组患者插管操作情况比较Table 2 Comparison of intubation operation between the two groups

表3 两组患者血流动力学指标比较 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表3 两组患者血流动力学指标比较 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

SBP/mmHg HR/（次 /min） SpO2/%诱导前 插管后 诱导前 插管后 诱导前 插管后A 组（n =30） 130.52±10.56 75.35±12.54 78.73±6.62 127.40±11.54 95.46±2.21 98.62±2.25 B 组（n =30） 128.32±11.13 79.75±10.29 80.61±5.67 132.86±10.52 94.72±2.16 97.54±2.51 t值 0.79 1.49 1.18 1.92 1.31 1.76 P值 0.435 0.143 0.242 0.060 0.195 0.085组别

3 讨论

困难气道是麻醉医生工作中都将面临的极具挑战性的临床问题之一。据报道有6.0%～10.0%的气管插管可能出现暴露困难情况[1-2]，部分患者可能伴发严重并发症，甚至可致命。想要直接喉镜暴露良好，必须获得从口到咽喉的直线视野，即口、咽、喉三轴线尽量重合，摆放患者至嗅花位近似将三轴线重合。对齐三条气道轴线的相关操作包括仰头、颈部屈曲和喉部压迫，这些操作可产生不良影响，如：明显的血流动力学紊乱、颈部不稳定、口腔和咽部组织损伤等[3]，随着可视化技术在气管插管中的应用，为困难气道带来革命性改变，具有里程碑意义。视频喉镜、FOB具有代表性，而与直接喉镜相比，视频喉镜能更好地显露声门且不需要对齐三条气道轴线。同时，与直接喉镜相比，视频喉镜可改善喉显露，且在困难气道患者中应用视频喉镜，气管插管成功率更高[4]，诱发应激反应和导致局部组织损伤的可能性较小。目前，大多数困难气道管理流程建议：将视频喉镜作为直接喉镜气管插管困难或失败后的救援工具[5-7]。但笔者在实际工作中发现，有相当一部分患者的困难气道，视频喉镜仍然解决不了，必须寻找其他方法解决问题。

Airtraq视频喉镜作为新型一次性使用的气管插管设备，因其易于掌握、成功率高，越来越得到关注。Airtraq视频喉镜改善了困难气道的处理难度[8-10]，通过对喉镜角度和传输系统的改良，使得喉头较高等困难气道条件也能充分暴露在目镜视野中，同时可通过无线视频传输系统将画面传送至外置显示设备。Airtraq视频喉镜其镜身由呈“J”型弯曲的两个并列管道构成，左边为机身，右边为气管导管引导槽，特点是插管时无需重合口咽喉轴线，与直接喉镜相比，使用Airtraq视频喉镜插管无需用力上提喉镜，也无需伸展颈椎，在一定程度上避免了上呼吸道解剖变异对气管插管的限制，也减少了口咽和气道的损伤。但在处理困难气道工作中，笔者发现，由于患者喉结过高、声门裂隙过小和喉镜放置位置不佳等因素，Airtraq仍然存在缺陷。在本次试验中，使用Airtraq一次性成功率为46.7%，原因可能与患者的气道困难程度较高有关。MALIN等[11]在47例Macintosh喉镜插管失败的困难气道患者中，使用Airtraq视频喉镜插管的成功率为80.0%。普通喉镜Cormack-Lehane评级为Ⅲ或Ⅳ级的患者插管更为困难，这些患者中有部分患者选用单一方法（或工具）无法解决插管问题。

FOB引导下气管插管是解决困难气道的一项有效方法，对清醒、有自主呼吸的困难气道患者，采用FOB很容易接受，也是金标准。但经口行FOB插管时，让FOB在舌根周围如何获得满意的喉部视野是主要挑战之一。麻醉下的FOB引导经口插管，是FOB引导插管4种技术中最难的一种。有研究[12]发现，用FOB对普通患者经口行首次插管的成功率仅为34.1%。未预料到的困难气道，患者往往已经处于麻醉状态，麻醉诱导后咽喉部肌肉松弛，舌体后坠，上呼吸道塌陷，腔隙消失，导致上呼吸道梗阻，助手托下颌，牵引舌头或放置辅助器具可以帮助声门显露，若遇困难气道，则咽腔开放效果不理想，反复尝试插管会增加气道相关并发症。但FOB可提供全面的气道检查，证实气管导管的位置，不需要三轴成一直线，插管不依赖于患者的头颈活动度和患者体位，机体应激反应小，而且耐受性好。因此，FOB在处理困难气道中仍然发挥着重要的作用[13]。

将Airtraq视频喉镜和FOB结合在一起，充分发挥各自优点。Airtraq视频喉镜的“J”型气管槽推开咽喉部软组织，为FOB插入提供足够大的操作空间，FOB的灵活性和可视性解决了可视喉镜的盲区和死角。本研究采用这种方法，30例困难气道患者均一次性插管成功，所需时间较单纯使用Airtraq短。本研究充分展现了Airtraq视频喉镜和FOB双镜合一处理困难气道的巨大优势和潜力，基本解决开口就可以放入Airtraq视频喉镜的困难气道，同时对咽喉部的损伤降到了最低。有研究[14]认为，联合使用FOB与Airtraq视频喉镜，可有效解决Airtraq视频喉镜插管时导管偏离声门的问题。

“FOB +”已经成为解决困难气道的有效手段。瞿慧等[15]发现，与传统方法比较，FOB联合可视喉镜用于声门显露困难患者，可以提高插管的成功率，减少插管时的应激反应，降低声嘶和咽痛的发生率；单汉民等[16]和刘海泉等[17]都认为，FOB联合HC可视喉镜或光学窥喉镜可安全、有效地应用于颈椎损伤患者；赵石磊等[18]认为，FOB联合可视喉镜用于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS）患者，快诱导下经鼻气管插管，效果满意；张灿华等[19]将纤维光导支气管镜联合HC可视喉镜应用于全身麻醉气管插管中，效果良好；郅娟等[20]研究表明，FOB联合Air-Q和Ambu Aura-i插管型喉罩用于耳畸形儿童气管插管，均有操作简单、插管成功率高和术后并发症少等优点，其中Ambu Aura-i插管型喉罩的优点更为突出。“Airtraq视频喉镜+ FOB”是“FOB +”方法的延展，为麻醉医生处理困难气道提供了一种新的选择，同时也为急诊困难气道提供了新的思路，方法简单，效果突出，具有重要的临床意义和推广价值。