生物补片在腹腔镜下食管裂孔疝修补术的临床疗效分析

麦麦提艾力·麦麦提明 艾克拜尔 李义亮 皮尔地瓦斯 屈鹏 阿卜杜萨拉木 邓秀丽 克力木·阿不都热依木

食管裂孔疝（Hiatal hernia，HH）是胃或腹腔内其他脏器通过膈食管裂孔进入胸腔内而引起症状。HH是引起胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD）重要原因之一，发病率约3.3%［1］。食管裂孔疝早期疝环口较小或滑动型时大多无症状或症状轻微，服药可控制症状，随着食管裂孔疝环口的逐渐扩大，胃食管连接部及食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）压力异常［2］而易发生胃内容物返流至食管导致GERD，严重者容易出现疝内容物嵌顿甚至坏死，引起严重不良后果。腹腔镜下食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术已成为治疗食管裂孔疝主要的手术方式，其具有疗效肯定、安全、恢复快、并发症少等优势［3］，但仍有术后复发、并发症预防及处理、补片的使用、补片类型选择等问题上存在争议，是外科医师面临的重要挑战。人工合成补片修补食管裂孔疝并发症不能被忽略，可能并发吞咽困难，补片侵蚀导致食管狭窄等，生物补片是食管裂孔疝修补术常用的材料之一［4］。本文回顾性分析2014年5月至2017年3月在本院使用生物补片行腹腔镜下食管裂孔疝修补术患者12例，观察其临床疗效，现报道如下：

资料与方法

一、研究对象

选自2014年5月至2017年3月在我院使用生物补片行腹腔镜下食管裂孔疝修补术患者12例临床资料，患者入院后由专业培训的住院医师进行病史采集并且对患者一般情况、既往史进行详细的记录。

二、手术方法

麻醉生效后术者站在患者两腿之间，建立气腹，压力保持13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），实用牵肝器牵拉肝脏并充分暴露手术区域，先分离胃短血管，充分游离胃底直至左侧膈肌脚，暴露食管裂孔，然后将胃向左侧牵引，游离出右侧膈肌脚并与左侧膈肌脚汇合，完全暴露食管裂孔，然后游离左右侧膈肌脚，完全暴露食管裂孔，将进入膈肌上方的腹段食管游离回腹腔。将实用线性尺子进行疝环口纵横径测量并记录，根据测量结果选择合适的生物补片并进行修剪，采用可吸收线或疝修补钉予以固定，然后行胃底折叠术，将游离好的胃底从后方拉到右侧，根据患者个体情况选择合适胃底折叠方式，检查折叠环松紧度，折叠完成后胃底与食管末端前壁缝合固定，以保持折叠环在食管下端括约肌水平，预防及减少患者术后哽噎感，通过食管裂孔联合胸腔放置腹腔引流管一根。术后6 h开始喝水，术后24 h开始流质饮食，术后少量多餐，细嚼慢咽，若无明显不适术后48 h始半流质饮食。

三、患者观察指标及随访

1.食管酸度测定方法：术前及术后12月对所有患者进行食管24 h pH监测及全食管压力检测，检查前3天停止使用胃肠动力及抑制胃酸分泌类药物，禁食6 h；使用Digi-trapperMKHI型便携式pH值监测仪（CTD-SYNECTICS公司生产）进行检测，pH锑电极经鼻孔插入胃内，注意插入力度，固定电极和记录仪，常规24小时连续记录，记录24 h酸反流次数、最长酸反流时间和pH值＜4的总时间等。

2.胃食管反流病调查问卷（gastroesophageal reflux disease questionnaire，GerdQ）评分表：所有患者术后1月、3月、6月、12月均在培训医师指导下认真填写GerdQ调查表，根据患者回忆过去一周内烧心、反流、上腹痛、恶心、有无反流相关睡眠障碍、是否需要服用非处方药物等6项症状情况（表1），按0、1、2～3、4～7 d分别评为0、1、2、3分，将上腹痛、恶心的发作频率，按0、1、2～3、4～7 d分别评为3、2、1、0分，总积分0-18分。

3.随访：分别在术后1、3、6及12个月进行门诊或电话随访，了解患者相关并发症及复发情况。

四、统计学分析

采用SPSS23.0统计软件进行数据分析，计量资料用±s表示，术前与术后的比较用成组设计的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

随访8～18月，平均随访时间为14.8±3.4月；12例患者均得到随访，中其中男性7例，女性5例。年龄42～65岁（平均年龄52.1±9.4岁）。12例患者均手术顺利，无中转术式等情况，手术时间72～133 min，平均手术时间88±24.5 min，术后平均住院4.5±2.1天。术中无大血管损伤，无大出血，术中出血量约50～100 ml，平均出血量65.4±22.5。

患者术前GerdQ量表评分（11.32±3.12）较术后（7.18±1.33）明显减低，即术后反流症状均较术前明显改善；术前总反流时间为（2.34±1.72）h、反 流 次 数（132.22±76.50）次、DeMeester评分（29.23±21.16）分，术后总反流时间（0.91±0.92）h、反流次数（22.12±11.31）次、DeMeester评分（8.35±3.42）分，明显降低。术前LES静息压力（8.23±5.29）mmHg明显低于术后LES静息压力（14.23±4.45）mmHg，均差异有统计学意义（P＜0.05）表1。

并发症情况：出现早期吞咽困难2例，指导饮食2周后痊愈，随访过程中无严重并发症发生，无复发。

表1 12例患者术前及术后相关指标比较

讨 论

随着腹腔镜技术迅速发展与成熟，经腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术应用广泛，临床疗效确切［6］。但食管裂孔疝修补术术后复发和术后吞咽困难等问题一直未能得到很好的解决，是否需放置补片仍存在争议。使用补片加强修补区域及减少张力而显著降低术后复发率［7］。随着医疗技术进步与发展，各种新型医用补片材料及技术也在食管裂孔疝修补术中得到应用。目前食管裂孔疝修补术常用人工合成补片，其材料不可吸收，少数患者会有补片食管或胃侵蚀、排异反应等［8-9］，另一方面由该补片材料所导致局部炎症反应导致纤维增生而增加术后吞咽困难的发生率。生物材料已经被应用于腹股沟疝、切口疝的修补，是一种安全可靠的补片材料。生物补片有能够促进组织新鲜血管生长、不引起排斥反应、术后内脏黏连少、组织相容性良好、无补片皱褶及应用范围广等优势，因此我们认为这是一种理想的修补材料。

从患者的角度来看，术后生活质量的改善情况是其最关心的问题。我们认为采用补片加强修补食道裂孔有助于改善患者的术后症状。生物补片亦作为一种具有良好生物相容性的生物可降解材料，适合于食管裂孔的加强修补。Romao R L等［10］研究表明，使用生物补片与使用人工合成复合补片修补食管裂孔疝的临床效果相同。本研究12例患者术后反流症状及相关指标较术前均明显改善，进一步证实生物补片安全性及实用性。

术后复发率是衡量食管裂孔疝治疗效果的重要标准，补片材料的使用能够有效的降低食管裂孔疝的复发率［11］。但使用补片会有出现异物反应、补片侵蚀、补片感染、局部溃疡形成或长期的吞咽困难等不良反应风险［12-13］。术后吞咽困难却是补片相关最常见并发症之一，一旦出现比较难处理，尤其是持续、严重的吞咽困难，往往需要再次手术干预。本研究中2例患者早期吞咽困难，使用生物补片对术后吞咽困难的影响最小，暂不考虑补片材料引起，归因于手术创伤局部组织水肿引起食管裂孔过紧所致，通过指导合理的饮食指导后1周自行缓解。本研究，随访时间为8～18月，12例腹腔镜食管裂孔疝修补患者均得到了随访，在随访期间内未发现任何与使用补片相关并发症。因此，从短期随访来看术中使用生物补片修补食管裂孔是有效、安全、可行的方法。

综上所述，使用生物补片进行腹腔镜食管裂孔疝修补联合抗反流手术可明显改善胃食管反流症状，其疗效肯定，生物补片使用安全［14］。然而，对生物补片的主要担忧是其修补强度是否足够，尤其是远期的复发率，Oelschlager等［15］研究报道，5年左右进行随访，发现使用生物补片进行食管裂孔疝修补术术后的复发率接近未使用补片单纯缝合。本组因样本量较少，尚不足证实该生物补片材料在食管裂孔疝修补术的可行性，为证实生物补片安全性、可行性及优越性，需要进一步进行大样本量、多中心、随机、前瞻性研究来评估。