食管混合性酸反流和低动力在非心源性胸痛发作的作用研究

阿不来克木·马合木提买买提·依斯热依力赵新胜努尔艾力·艾尼闫晶李义亮张雷克力木·阿不都热依木

非心源性胸痛（non cardiac chest pain，NCCP）是指反复发作的心绞痛样胸骨后疼痛，胸部不适（烧心）但并未出现心血管器质性病变的疾病［1］。NCCP在一般人群中的平均年发病率约为25%，也被认为是胃食管反流病（gastroesophageal reflux diseases，GERD）患者最常见的食管外表现，并严重影响患者的生活质量［2］。在临床实践中，确诊为NCCP的患者首先需要进行心内科常规冠状动脉造影检查，排除心血管疾病之后的胸痛即可诊断为NCCP。在没有任何心血管疾病的患者中，酸反流仍然被认为是引起NCCP的最常见原因。目前，GERD引起胸痛的机制仍未完全研究清楚。本研究我们通过应用食管24 h pH监测和高分辨率食管测压，探讨酸反流和食管运动功能与NCCP之间的关系，并加深对NCCP的认识。

资料与方法

一、对象

选取2018年9月至2019年6月新疆维吾尔自治区人民医院急救中心以及微创，疝和腹壁外科住院收治的40例NCCP患者和50例典型GERD症状患者为研究组。GERD诊断标准：典型反流综合征可以在不用诊断性试验的情况下通过特征性症状（反酸、烧心、嗳气）来诊断［13-14］。研究组患者全部符合GERD典型症状及诊断标准。

二、GERD诊断“金标准”：患者接受电子胃镜检查（型号：Olympus GIF，H260；产地：日本），镜下见反流性食管炎时，采用洛杉矶标准［14-15］进行分级：并同时进行食管24 h pH监测（型号：Digitrapper，DTZ-IL00295；产地：以色列），收集反流次数、长反流次数、酸暴露时间百分比及DeMeester评分等指标，DeMeester评分≥14.72时考虑存在病理性酸反流。反流性食管炎或病理性酸反流一项阳性即诊断GERD。

三、纳入标准

1）性别不限，18～60岁之间；2）近1周中存在烧心、反流、非心源性胸痛（既往无心脏疾病相关病史，入院后完善心电图、心彩超加以排除）；（3）就诊前1周内未服用过任何止酸药物或胃动力药；（4）知情同意参加本研究者。

四、排除标准

（1）有食管，胃十二指肠手术史；（2）有消瘦、呕吐、吞咽困难、出血、体重下降、贫血等症状者；（3）患有食管狭窄、消化性溃疡、食管腺癌、Barrett食管及胃肿瘤者；（4）不愿意接受食管24 h pH监测的患者；（5）孕妇及哺乳期妇；（6）知情不同意参加本研究者。

五、高分辨率食管测压监测和食管24 h pH监测

24 h食管pH监测胃食管反流病严重程度：应用多通道pH（酸碱度）记录仪（型号：Digitrapper，DTZ-IL00295；产地：以色列）检测患者24 h食管pH，远端电极置于食管下括约肌线上20 cm，近端电极置于食管下括约肌线上5 cm，测定患者24 h pH＜4的总百分时间（总酸暴露时间），pH＜4的次数（酸暴露频率），持续5分钟以上的反流次数和最长反流时间，评价胃食管反流病严重程度。高分辨率食管测压［（high-resolution manometry，HRM）型号：Mano Scan360；产地：美国］分析食管下段括约肌（lower esophageal sphincter，LES）长度、LES静息压、收缩前沿速度（contractile front velocity，CFV）、食团内部压力（intra bolus pressure，IBP）及食管远端收缩积分（distal contractile integral，DCI）等指标。

六、统计分析

运用SPSS19.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料均以（±s）表示，两组间比较采用t检验。符合正态性及方差齐性的计量资料两组间比较采用两独立样本t检验分析，多组间比较采用单因素方差分析；不符合标准者用秩和检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

根据患者的临床表现以及诊断标准，分为NCCP组和GERD组。NCCP组患者为40例，男性24例（60.0%），女性16例（40.0%），平均年龄为41岁（年龄范围：30～52岁）。GERD组患者为50例，男性32例（64.0%），女性18例（36.0%），平均年龄为42岁（年龄范围：26～58岁）。两组一般情况如年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、饮酒及吸烟等方面无明显的统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组患者一般情况的比较

二、高分辨率食管测压

食道HRM结果显示，两组LES长度、LES静息压、CFV、IBP等指标比较无明显统计学意义（P＞0.05）。NCCP组DCI平均积分明显低于GERD组，具有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者食管动力学指标比较

三、食管酸反流分析

食管24 h pH监测比较显示，所有反流总次数，酸反流（%），食管近端酸反流（%）等指标比较无明显统计学意义（P＞0.05）。而NCCP组混合性（胃酸、胆汁酸）反流（%）明显高于GERD组，具有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者24 h食管酸反流情况比较

四、症状性和无症状性反流发作的情况

结果显示，NCCP组患者症状性混合性酸反流情况明显高于GERD组（P＜0.05），而NCC组症状性食管近端酸反流情况均低于GERD组，两组间具有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

讨 论

NCCP是在缺乏明显的活动性冠状动脉性疾病证据的情况下，反复发生的心绞痛样胸骨后疼痛的症状。NCCP广义上的概念是很复杂的，它包括微血管心绞痛（平板运动试验阳性，但冠状动脉造影正常）、肌肉骨骼疾病、精神疾病、肺源性疾病、心包疾病、胆源性疾病及胃和食管源性疾病等［3］。NCCP特异性定义是指胃食管疾病引起的反复发作性胸骨后疼痛或不适，而不是由于缺血性心脏病引起的胸痛，还应该除外其它非食管源性的一些原因，如肌肉骨骼、胸膜及肺等［4］。

GERD是引起NCCP较为常见的原因，2013版指南将GERD定义为“胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症”。同时，NCCP是GERD常见的症状之一。近年来的研究提示，食管源性疾病引起的NCCP症状，对诊断GERD具有明显的特异性［5］。食管源性胸痛的特点包括：疼痛持续超过1小时、多出现在餐后、无放射，可伴有烧心、反酸、吞咽困难等胃肠症状，应用抑酸剂或抗酸剂后胸痛症状可得以缓解［6］。

表4 两组患者症状性和无症状性反流发作的特点

研究发现，NCCP最常见的病因是GERD，约占40%～60%，并且在典型反流症状的GERD患者中，NCCP的发病率高到80%［7］。然而，GERD与NCCP的相关并不代表两者存在必然的因果关系，患者出现酸反流并不一定伴有胸痛。最近的研究表明，80%以上糜烂性食管炎患者或食管24 h pH监测异常的NCCP患者抗酸反流治疗疗效明显（胸痛消失或明显减轻），提示GERD可能就是导致胸痛的原因［8］。GERD引起胸痛的机制尚未清楚，可能与酸反流刺激食管上皮细胞进而引起食管粘膜损伤，以及酸反流致食管痛觉高敏感性产生有关。

临床研究发现，应用以质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）抗酸反流治疗，对80%的反流性食管炎或24 h食道pH监测异常（pH＜4）的患者治疗有效，表明酸反流是导致NCCP症状重要的病理生理学基础［9］。本研究发现，NCCP组混合性酸反流（%）明显高于GERD组（P＜0.05），NCCP组患者症状性混合性酸反流情况明显高于GERD组（P＜0.05）。食管动力紊乱在NCCP患者中比较少见，对160例NCCP患者进行食管测压时发现，只有30%的患者具有食管动力紊乱［10］。大多数的NCCP及胡桃夹食管患者在进行抗反流治疗后症状可得到不同程度的改善，但只有少数患者的食管动力趋于正常化［11］。本研究结果表明，NCCP患者的平均DCI明显低于GERD典型症状的患者；大多数NCCP患者表现出食管蠕动低功能，由于无效食管动力的存在，蠕动失败或异常数目的大蠕动中断。因此，GERD可能是产生NCCP症状的主要原因，目前仍缺少非GERD相关的NCCP与食管动力紊乱相关性的研究。

NCCP的发病机制并不完全了解，因此临床诊断和疗效并不确切，严重影响患者的生活质量。高分辨率食管测压监测和食管24 h pH监测目前被认为是评价食管运动功能和胃食管反流的金标准，虽然它们并不能很好的解释GERD和NCCP之间的关系［12］。因此，通过高分辨率食管测压和24 h pH监测来评估食管运动障碍和反流物性质在GERD导致NCCP发作中的作用。

综上所述，目前通过高分辨率食管测压监测来评估合并NCCP的GERD患者的数据很少。本研究结果证实，食管运动功能紊乱和反流物的性质在食管酸反流诱发NCCP过程中发挥重要的作用。本研究的不足之处是纳入病例数较少，未设置随机对照处理，可能存在选择性偏倚，因此仍需大样本的随机对照研究来明确NCCP患者的胸痛特点以及相关的病理生理机制。