医疗卫生制度改革前后腹腔镜下食管裂孔疝修补联合胃底折叠术患者住院费用的比较

刘佳 张甲详

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）是胃或腹腔内其他脏器通过膈食管裂孔进入胸腔内而引起的疾病［1］，发病率约3.3%［2］。随着腹腔镜技术迅速发展与成熟，经腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术应用广泛，临床疗效确切［3］。为了规范医疗费用的结构合理性，公立医院医疗卫生制度改革（简称医改）、相关医疗价格调整等政策逐步出台并落实［4］。2017年9月新疆公立医疗机构全面实施药品零加成，降低检查费、材料费，提高手术费、护理费、诊疗费等综合改革举措，抑制医疗机构药品滥用现象，避免患者支付不必要的医疗费用［5-6］。本研究旨在探讨医改政策实施的效果及对患者费用的影响，现报道如下。

资料与方法

一、对象

回顾性分析2016年5月至2019年3月，新疆某三级甲等医院行腹腔镜下食管裂孔疝修补联合胃底折叠术患者资料，排除术前及术后出现严重呼吸系统及循环系统合并症者、术中出现意外情况者。以出院时间2017年10月1日为界限进行分组，医改前患者51例（A组），医改后患者55例（B组）。

二、方法

患者共106例，分为医改前患者（A组）组51例，平均住院时间（8.11±3.57），男性23例、女性28例，平均年龄（52.8±8.4），改后患者（B组）55例，男性25例、女性30例，平均年龄（51.5±7.7），根据院患者人数、医疗服务费、手术费、麻醉费、西药费等人均住院费用进相关分析。

三、统计学分析

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料用±s表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者一般资料比较

2组腹腔镜下食管裂孔疝修补联合胃底折叠术患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

二、2组腹腔镜下食管裂孔疝修补联合胃底折叠手术患者人均住院费用比较

B组一般医疗服务费、护理费、非手术治疗费、手术治疗费、麻醉费明显高于A组；B组人均费用，西药费、影像学诊断费、检查用材料费、手术用材料费明显低于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组患者位居人均住院总费用前5位的项目为：西药费（37.11%）、手术用材料费（17.26%）、治疗用材料费（15.92%）、手术治疗费（6.16%）、实验室诊断费（5.63%）；B组前5位的项目为：西药费（30.20%）、手术用材料费（16.43%）、治疗用材料费（15.51%）、手术治疗费（9.96%）、非手术治疗费（5.65%）；医改前后各项目人均费用总分布具有差异（χ2=2 250.156，P＜0.001），见表2。

讨 论

食管裂孔疝是一种消化系统常见疾病，多数为滑动型食管裂孔疝［7］。体积较大的食管裂孔疝占5%～10%［8］。大多数滑动性食管裂孔疝早期可无症状，随着疝环口继续增大而出现胃食管反流，其出现胃食管反流及其他并发症时常表现为药物难治性，需要外科手术治疗［9-10］。腹腔镜食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术以创伤小、恢复快、并发症少等优势已成为主要的手术方法［11-13］。新疆于2017年9月在公立医疗机构全面实施医改后，食管裂孔疝住院患者及居民最关注其医疗费用构成的变化趋势，本研究探讨腹腔镜下食管裂孔疝修补联合胃底折叠术患者医疗政策改革前后住院费用的差异，分析其住院费用结构的改变，为提出相应对策及建议提供依据。

表2 2组患者人均住院费用比较（±s）

表2 2组患者人均住院费用比较（±s）

项目一般医疗服务费护理费实验室诊断费影像学诊断费临床诊断费非手术治疗费手术治疗费麻醉费西药费抗菌药物费检查用材料费治疗用材料费手术用材料费人均住院总费用A组（元）720.23±225.04 348.76±93.15 2 545.31±821.235 1 537.10±616.32 1 823.31±781.14 1 186.97±628.64 2 969.99±1 343.86 986.98±262.91 10 878.12±7 970.85 945.78±827.03 309.30±85.53 5 792.90±906.98 6 893.28±807.28 38 479.10±5 139.76 n%1.26 0.44 5.63 3.79 4.37 2.73 6.16 1.92 37.17 3.00 0.36 15.92 17.26 100 B组（元）870.02±208.56 680.24±144.12 2 986.47±563.58 1 169.08±581.05 1 714.29±711.07 2 572.45±1 075.65 5 068.05±1521.08 2 365.97±376.53 9 432.26±5 786.52 1 188.51±791.25 259.14±66.70 5 561.13±918.06 6 283.23±916.84 36 850.84±6 562.01 n%1.55 1.23 4.94 3.17 4.11 5.65 9.96 2.95 30.20 3.96 0.35 15.51 16.43 100 t/Z 2.233 2.589-1.601-2.201-0.800 4.591 12.033 9.563-4.522 0.454 2.459 0.025 2.057 0.041 P值0.027 0.011 0.124 0.026 0.444＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.623 0.017 0.766 0.033 0.735

本研究中，腹腔镜食管裂孔疝修补术联合胃底折叠术住院患者在医改前后各项目费用改变明显，腹腔镜下食管裂孔疝修补联合胃底折叠术2组患者各项目的人均费用相比较，B组一般医疗服务费、护理费、非手术治疗费、手术治疗费、麻醉费明显高于A组，体现出了手术能力强，技术高的医生劳务价值。B组人均费用，西药费、影像学诊断费、检查用材料费、手术用材料费明显低于A组，说明取消药品加成可明显的抑制医改前医务人员乱开大处方、大输液、滥用抗生素等现象，合理规范医生按需开药，有效改善“以药补医”的局面，减轻患者药品费用负担；医改后明显降低CT检查、核磁共振等大型设备检查费用，其是医疗服务过程的工具和手段而不是医院利益补偿的方式；根据医改制度的要求，为了更好的达到住院费用“总量控制，结构调整”的原则，现结合该院实际情况提出以下建议：（1）推进临床路径管理与质量控制体系，对药品和耗材的使用进行监控，通过药占比和材料占比来控制不必要的药品和高值耗材，降低患者费用支出。（2）改革医保支付方式，实施按病种付费，增加对药品费用的约束，减少不合理用药及过度检查。（3）加强医用材料购置过程中的监管，切断耗材与医院间的利益途径，选择切实需要的耗材，避免高值耗材滥用。（4）医疗卫生督导组要充分发挥其管理职能，发现不合理的医疗行为、过度检查现象要及时质控，按责处罚。（5）统筹推进医疗服务价格调整，医院内部管理综合改革，提高手术费、护理费、诊疗费等，实现“以技养医”的机制，提高医务人员劳务价值与薪酬待遇。

综上，国家新医改政策实施的主要目的就在于控制医疗费用不合理的增长，该院在推行医疗改革制度后，取得了阶段性的成效，但任重道远，希望相关部门在问题中总结经验教训，在探索中前进，以切实维护患者利益，促进我院可持续发展。