乙肝患者血清HBsAg 与HBsAb 双阳性的临床分析

朱锦宏 吴红 王春苗 吴晓蔓

1广州医科大学附属第二医院检验科（广州510260）；2广东省人民医院检验科，广东省医学科学院（广州510080）

乙型肝炎病毒性疾病，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起，主要以导致肝脏炎性病变为主，并会诱发多种器官的损坏。目前已成为严重威胁人类健康的全球性问题，乙型病毒性肝炎无一定的流行期，一年四季均可发病，但多属散发，近年来乙肝发病率呈明显增高的趋势［1］。乙型肝炎病毒血清标志物检测是临床常用的检测指标，而常用的血清标志物包含HBsAg、HBsAb，乙肝e 抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg），乙肝e 抗体（antibodies against the e antigen of hepatitis B virus，HBeAb）、乙肝核心抗原（hepatitis B core antigen，HBeAg）和乙肝核心抗体（antibodies against the core antigen of hepatitis Bvirus，HBcAb）和抗-HBc 免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM），前面5 项即所谓的乙肝“两对半”［2］。不同的血清标志物模式具有不同的临床意义，HBsAg 与HBsAb—般序贯出现。但近几年临床实验室经常遇到一些HBV 血清标志物HBsAg 与HBsAb 同时阳性的不常见模式，这些模式难以用HBV 感染后血清学指标规律性的改变来解释，而对于这些血清学诊断结论异常的标本应进行进一步的核酸检测分析以便筛选基因突变株。因此本研究收集来自我院3年来检测的乙肝患者血清学指标15 600 例，就其中354 例HBsAg 与HBsAb 同时阳性进行HBV 基因BCP 双变异nt1762A-T∕nt1764G-A 的检测，对其产生的原因进行探讨和分析。

1 材料与方法

1.1 材料 15 600 例HBsAg 阳性乙肝患者均为广州医科大学附属第二医院2014年4月至2017年4月住院及门诊患者，患者诊断均符合2005年12月中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［3］，且无合并甲、丙、丁、戊型病毒性肝炎，同时排除酒精性肝病和非酒精性脂肪肝等造成肝脏损害的原因。其中354 例HBsAg 与HBsAb 双阳性。男182 例，女172 例；年龄最小为7 岁，最大为75 岁，平均（37 ±18）岁。

1.2 方法 乙肝血清标志物采用微粒子酶免疫化学发光分析法检测，仪器为美国雅培（ABB0TT）公司AXSYM 全自动化学发光分析法仪及其配套试剂；HBV-DNA 定量采用实时荧光定量PCR 仪进行检测，仪器为美国生物系统公司ABI7500 荧光定量PCR，试剂为上海匹基科技有限公司提供；BCP双变异检测采用罗氏LightCycler480 荧光定量PCR仪；ALT、AST 检测采用罗氏公司C8000 全自动生化分析仪及配套试剂。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0 统计软件，阳性率采用χ2检验进行统计处理。计量资料数据以均数± 标准差表示，组间比较采用t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别、年龄对HBsAg 与HBsAb 双阳性检出率的影响 在15 600 例乙肝患者的血清标本中，HBsAg 和HBsAb 双阳性血清标本354 例，占乙肝表面抗原阳性模式的2.3%（354∕15 600）；HBsAg与HBsAb 双阳性检出率在不同性别、年龄中的差异无统计学意义（P＞0.05），但在354 例HBsAg 和HBsAb 双阳性患者中男性检出率显著高于女性。见表1。

表1 不同性别、年龄对HBsAg 与HBsAb 双阳性检出率的影响Tab.1 The influence of gender and age on the double positive rate of HBsAg and HBsAb 例

2.2 乙肝血清标志物HBsAg 和HBsAb 双阳的分布情况 本文以①、②、③、④、⑤分别代表HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 阳性项目出现。在354 例HBsAg 和HBsAb 双阳性血清中，“①、②、④、⑤”阳性模式组最多见，占57.9%（205∕354），“①、②、③、⑤”阳性模式组次之，占31.7%（110∕354）。见表2。

表2 HBsAg 和HBsAb 双阳模式的常见分布情况Tab.2 Common distribution of HBsAg and HBsAb double-positive patterns

2.3 不 同HBeAg 状态HBsAg 和HBsAb 双 阳 患者HBV DNA 及肝功能比较 在354 例HBsAg 与HBsAb 双阳的血清中，HBV DNA 阳性率占74.9%（265∕354）；HBeAg 阳性组HBV-DNA 的阳性率显著高于HBeAg 阴性组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；HBeAg 阴 性 组BCP 双 变 异nt1762A-T∕nt1764G-A 发生率较HBeAg 阳性组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；肝功能指标异常者为176 例，总异常率为81.4%，主要以ALT、AST 升高为主，两者间异常率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同HBeAg 状态HBsAg 和HBsAb 双阳患者HBV DNA、BCP 双变异及肝功能比较Tab.3 Comparison of HBV DNA and BCP double variation and liver function in patients with different HBeAg status and HBsAg and HBsAb double positive

2.4 HBsAg 和HBsAb 双阳模式与乙肝病情进展的关系 临床诊断包括乙肝携带者、慢性乙肝、重型乙肝、乙肝后肝硬化和肝癌，研究显示，慢性乙肝患者HBsAg 与HBsAb 双阳检出率均高于无症状携带者、乙肝后肝硬化、重型乙肝及乙肝肝癌（P＜0.05），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 HBsAg 和HBsAb 双阳模式与乙肝病情进展的关系Tab.4 Relationship between HBsAg and HBsAb Double-positive Patterns and Progress of Hepatitis B 例

3 讨论

HBV 感染检测常用的血清学标志物，就是抗原及其刺激机体所产生的特异抗体。其中HBsAg有游离和结构两种形式，而其作为病毒的外膜结构蛋白只占极少部分，绝大部分表达后，以游离形式进入外周血循环，刺激机体产生的特异性保护抗体［4］。理论上HBsAg 与HBsAb 不会同时出现，其产生有一定的先后顺序，但在实际的临床工作中确实检测出两者同时共存。本研究也显示，在15 600 例乙肝患 者 中，HBsAg 与HBsAb 双阳性的检出率为2.3%。究其原因可能有以下几种：（1）机体接种乙型肝炎疫苗后，免疫应答产生HBsAb，但也能受免疫逃逸乙型肝炎病毒株感染，因此可产生HBsAg 与HBsAb 并存的情况。（2）机体感染了不同亚型的HBV。（3）乙型肝炎病毒基因变异，导致野生型HBV 和突变型HBV 混合存在，使得突变型HBsAg 和针对野生型HBsAb 同时存在。（4）两者结合成可溶性免疫复合物存在于血清中，因此在少数慢性乙肝患者中可以检测出HBsAb 和HBsAg 双阳性。除上述原因外，试剂检测灵敏度提高，会在抗原消失和抗体产生这样一个连续动态过程中，同时检出抗原抗体，也是其中一个可能的原因［5-6］。

目前我国医疗机构对HBV 感染者的检测主要以乙肝两对半（HBV-M）为主要依据，因此结果组合模式复杂多样，不同的组合模式具有不同的临床意义。目前国内研究者报道有32 种模式或24 种模式，但常见者为8 种模式［7］。本研究结果显示，354 例HBsAg 与HBsAb 同时阳性的少见模式表现为5 种，其中以①②④⑤模式检出率最高，占57.9%（205∕354），其中HBV-DNA 阳性检出率为74.9%（265∕354）。结果提示乙肝患者体内免疫系统、病毒复制及药物治疗三者相互作用，造成乙肝患者病情状态相当复杂，患者大多处于慢乙肝“小三阳”状态，而在HBsAg 与HBsAb 同时阳性的少见模式中，患者体内仍有HBV-DNA 复制，提示患者“小三阳”并不是病情转归或治疗有效指标。既往研究者文献报道已证实，HBV 感染机体后，会引起体内细胞免疫和体液免疫应答，而肝细胞破坏正是由于机体对HBV 作出细胞免疫反应所引起的免疫损伤。患者体内HBV-DNA 载量越高，表示病毒复制力及传染性越强，致病力就越强，体内免疫反应也就越强烈，可能导致肝脏损伤就严重［8］。

同时，本文研究结果显示，在354 例HBsAg 与HBsAb 双阳性的少见模式中，HBeAg 阳性组HBVDNA 的阳性率显著高于HBeAg 阴性组，提示在HBeAg 阳性组中，患者虽出现HBsAb，但其对病毒的清除与复制并未产生影响，HBeAg 与HBV-DNA阳性率仍存在很好的相关性，说明患者可能存在乙肝病毒基因的变异，导致保护性抗体HBsAb 未能将变异的病毒株清除。此外，在HBeAg 阴性组中，HBsAg 与HBsAb 双阳性患者的HBV DNA 阳性率仍有67.7%；BCP 双变异发生率明显高于HBeAg阳性组；说明HBeAg 虽然转阴，但患者体内病毒仍在复制，且具有高传染性，乙肝病毒基因可能发生变异，而乙肝病毒基因BCP 区域是HBV X 基因序列与C 基因序列重要重叠区域，其突变除能导致X基因表达的HBx 蛋白与C 基因所表达HBeAg 蛋白的结构和功能改变外，还可导致其他基因的表达改变。因此乙肝患者血清出现HBsAg 与HBsAb 双阳与BCP 双变异可能有密切的关系。另本研究发现HBeAg 阳性组ALT、AST 与HBeAg 阴性组比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），这与国内一些研究者报道的不相符，可能的原因是HBsAg与HBsAb双阳患者体内乙肝病毒感染的复杂性及药物治疗的影响，大多患者会反复出现肝细胞的损伤，而肝功能指标异常主要以ALT、AST 升高为主，在一定程度上反映了无论HBeAg 阳性组患还是HBeAg阴性组患者，只要体内没有完全将病毒清除，肝脏损伤就会反复存在［9］。

另外，本研究结果显示，慢性乙肝患者HBsAg与HBsAb 双阳性率明显高于无症状HBsAg 携带者、重型乙肝、乙肝后肝硬化及肝癌（P＜0.01）。究其原因主要有以下几方面：（1）慢乙肝患者病情往往都是反复发作，迁延不愈，其接受药物及其它治疗的机会多，同时导致基因变异的发生率也比较高。（2）长期反复感染的慢乙肝患者，重叠感染其他亚型HBV 的机率会比较高。（3）乙型肝炎的发病机制及病情进展比较复杂，而慢乙肝患者体内有可能长期存在着免疫功能的紊乱，导致重叠感染其他病原体的几率增高，会与其产生的抗体发生交叉性低水平的抗原抗体反应［10］。

综上所述，目前乙肝患者在临床治疗和监测的过程中，由于多种原因引起患者体内乙肝病毒基因变异或HBV 亚型双重感染，会导致HBsAb 与HBsAg 双阳模式出现，但并非预示乙肝病毒的清除或疾病的转归，可通过荧光定量PCR 检测血清HBV-DNA 载量确定体内病毒是否复制，为临床医生对治疗方案的调整提供参考；必要时，对高危人群和可疑标本进行基因突变检测，为HBV 突变株提供基础的流行病学数据。