唐山市37 所医院医院感染与社区感染横断面调查分析

张洁 张云 刘茜

唐山市工人医院1医院感染管理科，2老年病二科，3质控办（河北唐山063000）

医院感染会加重患者病情，延长患者住院时间［1］，增加患者经济负担［2］，医院感染防控已成为各医院面临的普遍问题。按照河北省卫计委要求，唐山市医院感染管理质量控制中心组织了本次唐山市二级以上医院的现患率调查，此次调查收集了33 所二级医院和4 所三级医院，内容涉及医院感染和社区感染的部位、病原体分布、抗菌药物使用以及医院感染的危险因素，全面及系统地监测本地区的医院感染现状，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本次调查选取唐山市33 所二级医院和4 所三级医院2014年5月30日0：00-24：00所有住院患者为对象，包括当天出院、转科、死亡的患者，但不包括新入院患者，进行医院感染和社区感染的横断面调查。

1.2 调查方法 唐山市医院感染管理质量控制中心负责对各医院感染管理科专职人员进行培训，然后由专职人员对各医院临床科室的感控医生进行培训，要求采用床旁调查和查阅病历相结合的方法，由院感科专职人员和临床感控医生组成调查小组来填写《医院感染横断面调查个案登记表》，采用横断面调查方法，调查内容包括：基本情况、感染情况、抗菌药物使用情况、危险因素。调查结束由专职人员进行数据审核后上报唐山市医院感染管理质量控制中心，质控中心人员进行数据审核。

1.3 感染诊断标准 按照前卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》判定医院感染病例，未达到医院感染诊断标准的感染病例计入社区感染。

1.4 统计学方法 所有资料输入计算机汇总，应用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 本次共收集33 所二级和4 所三级医院资料，应调查病例16 650 例，二、三级医院住院患者分别为11 400、5 250 例，实际调查11 085、5 095 例，实查率分别为97.24%、97.05%；医院感染患者分别为171、267 例，感染例次分别为182、288 例次，医院感染现患率分别为1.54%、5.24%，例次现患率分别为1.64%、5.65%；社区感染患者分别为1 889、831 例，感染例次分别为1 904、861 例次，社区感染现患率分别为17.04%、16.31%，例次现患率分别为17.18%、16.90%。不同级别医院感染现患率的差异有统计学意义，而社区感染现患率差异无统计学意义（χ2=29.59，P＜0.05；χ2=1.15，P＞0.05）。见表1。

2.2 感染部位分布 二级医院的感染部位前3 位分别是下呼吸道、泌尿道、上呼吸道，构成比依次为50.88%、13.45%、11.11%。三级医院的感染部位前3 位分别是下呼吸道、上呼吸道、泌尿道，构成比依次为44.57%、14.61%、13.48%；二级医院的社区感染部位前3 位分别是下呼吸道、胃肠道、上呼吸道，构成比依次为50.72%、10.75%、10.43%，三级医院的社区感染部位前3 位分别是下呼吸道、泌尿道、上呼吸道，构成比依次为59.33%、12.15%、10.95%。不同级别医院感染的部位差异有统计学意义，而社区感染的部位差异无统计学意义（χ2=181.22，P＜0.05；χ2=1.33，P＞0.05）。见表2。

表1 不同级别医院感染情况Tab.1 Infection of patients in different levels of hospitals

2.3 医院感染病原体分布 二级医院医院感染病原体共检出菌株38 株，以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、不动杆菌属居前4 位；多重耐药菌检出10 株，多重耐药菌检出率为26.32%，其中铜绿假单胞菌的多重耐药菌检出率达57.14%。三级医院医院感染病原体共检出菌株110 株，以克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、不动杆菌属居前4 位；多重耐药菌检出35 株，多重耐药菌检出率为31.82%。见表3。

表2 各级医院感染部位分布Tab.2 Constituent of infection sites in different levels of hospitals 例（%）

2.4 社区感染病原体分布 二级医院社区感染病原体共检出菌株151 株，以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属居前4 位；多重耐药菌检出44 株，多重耐药菌检出率为29.14%，其中大肠埃希菌的多重耐药菌检出率达82.61%。三级医院社区感染病原体共检出菌株126 株，以克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、不动杆菌属居前4 位；多重耐药菌检出32 株，多重耐药菌检出率为25.40%。见表4。

表3 医院感染病原体分布情况Tab.3 Distribution of pathogens causing HAI 株（%）

2.5 抗菌药物使用情况及治疗用药抗菌药物送检率 二级医院抗菌药物使用率为42.97%，以一联用药为主，比例为79.59%。三级医院抗菌药物使用率为34.88%，以一联用药为主，比例为77.84%。二级医院抗菌药物使用率高于三级医院（χ2=7.31，P＜0.05）。二级、三级医院治疗性使用抗菌药物病原菌送检率分别为32.76%、47.10%，差异有统计学意义（χ2=43.33，P＜0.05）。

2.6 医院感染危险因素分析 本次调查发现血管内置管、泌尿道置管、呼吸机及免疫抑制剂的使用为医院感染的危险因素。见表5。

3 讨论

现患率调查可以迅速把握医院感染情况，全院范围的现患率调查不仅可以全方位地描述医院感染部位和科室分布［3］，还可以了解患者的重要特征、危险因素、侵入性设备的操作，使用的抗菌药物等。本次调查是唐山市医院感染管理质量控制中心第一次组织全市部分二级和三级医院开展医院感染横断面调查，这样可以很快捷地了解本地区医院感染情况。《医院管理评价指南（2008版）》提出实查率应大于96%的要求，本次调查实查率为97.18%，符合要求。本次调查结果显示医院感染现患率低于相关报道［4-6］，提示各医院需要加强感染病例的监测，减少漏报的发生。

表4 社区感染病原体分布情况Tab.4 Distribution of pathogens causing CAI 株（%）

表5 医院感染患者的危险因素分析与感染率Tab.5 Risk factors and infection rate of hospital infection

各级别医院的医院感染部位前3 位均是呼吸道和泌尿道，社区感染部位前3 位是呼吸道、胃肠道和泌尿道，医院感染和社区感染的主要部位均为呼吸道，与相关报道一致。MILIANI 等［7］报道手术部位感染的构成比高于下呼吸道感染，均与本研究结果不一致。下呼吸道感染可能与高龄、气管插管或吸痰等呼吸系统侵入性操作、免疫力差、长期卧床、基础疾病状态、昏迷、吞咽困难、呛咳反应减弱或消失等诸多因素相关［8］。对于非机械通气患者而言，呼吸道与外界相通，微量吸入是细菌进入下呼吸道引起下呼吸道感染的主要途径，为了减少由此产生的感染要注意保持空气净化。同时为了减少其他医院感染的发生，医护人员要接受培训掌握基本感染预防措施，也要对高危患者实施有效的目标性监测、使用合适的隔离技术和有效的感染控制措施。留置导尿管会损伤尿道、膀胱黏膜而引起尿路感染，同时导尿管的留置时间越长 越 容易发 生 泌尿道 感 染［6，9］。有 研究显示［10］提高手卫生依从性可以降低医院感染的发生，因此医务人员接触患者前后应严格洗手。

各级别医院感染的病原体均以革兰阴性菌为主，二级、三级医院多重耐药菌检出率分别为26.32%、31.82%，铜绿假单胞菌在医院感染病原体中的检出率及耐药率很高，国外的前瞻性研究表明，铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率在逐年下降，而氟喹诺酮类等药物的广泛应用正是导致多药耐药铜绿假单胞菌医院感染的危险因素之一［6］。二级医院社区感染患者中多重耐药大肠埃希菌的检出率最高，达到82.61%，大肠埃希菌主要对头孢菌素和氟喹诺酮类耐药，而这两种药物是社区常用药物，由于不合理应用导致耐药率高。真菌感染占了一定的比例，这可能是部分真菌本身系污染所致，也可能与诊疗手段增加、频繁使用有关。本次调查病原体送检率较低，可能与医务人员对医院感染性疾病的认知程度、抗菌药物合理使用及病原学检查意识低有关，提示在今后的工作中医生要多送检合格标本，提高检验水平及病原体诊断水平，同时针对多重耐药菌要通过选择合适的品种、剂量及疗程来优化抗菌药物的使用，来减少临床重要病原菌的耐药性产生。本次调查发现，三级医院抗菌药物使用率较二级医院低，但仍高于一些发达国家，如一项澳大利亚调查抗菌药物使用率为33%［11］。二级医院感染率较低，但是抗菌药物使用率却较高，尤其是儿科抗菌药物使用率达到90%，提示存在抗菌药物使用不合理的现象。应注意监测分析医院病原菌分布及耐药性，建立医院细菌谱，定期对临床进行反馈，提高抗菌药物应用前微生物送检率，进一步强化抗菌药物应用管理。

本研究调查了医院感染的4 个危险因素，血管内置管、泌尿道置管、呼吸机及免疫抑制剂的使用，这些因素在操作过程中可能因为消毒不彻底或者使用过程中的污染导致医院感染的发生，所以要注意涉及这些因素的各个环节。气管插管和机械通气会减轻口咽和气管之间的天然屏障，有利于含有病原微生物的分泌物进入肺部，增加感染风险，导致呼吸机相关性肺炎、器械相关感染已成为患者安全的重要威胁，是危重患者的主要死因之一。对于老年患者、免疫功能低下、有基础疾病及长期使用抗菌药物的患者应当严格控制侵入性操作的指征。

通过本次横断面调查，对唐山市二级和三级医院住院患者医院感染与社区感染有了一定的了解，及时发现了存在的问题，为各级医院的感控指标提供了参考依据，各医院可以制定可行的医院感染管理质量标准，今后医院要加强监管力度，提高医务人员感控意识，降低感染率。