心脉隆注射液对高龄2 型心肾综合征患者的疗效评价

邵伟华 王素星 吕彩霞 李芳 李秀芩 王娜

河北省人民医院老年病二科（石家庄050051）

随着我国生活水平、医疗条件的提高，高龄（≥80 岁）老年人日益增多，据2013年统计，我国高龄老年人已达到2 300 万［1］。心力衰竭是老年人常见病，多发病，在老年人群中患病率超过10%。高龄老年人肾小球体积及数量下降，肾小球硬化率高［2］，且因病服用多种治疗药物，肾脏负担重，当出现心功能不全时，极易合并肾功能不全。因此，心肾综合征（cardiorenal syndromes，CRS）成为近年来医学研究的热点。CRS 指心脏或肾脏中任一器官急性或慢性功能障碍时，另一器官继发急性或慢性病变的临床综合征。根据心肾疾病发病的急慢和先后，将CRS 分为5 个亚型。2 型CRS 是指慢性心功能不全导致慢性肾脏病进行性恶化［3］。对于2 型CRS 的西药治疗方法虽然能够改善2 型CRS 患者的临床症状，但如ACEI、利尿剂、血液超滤等药物及方法对肾功能具有一定的损害作用，临床尚未取得令人满意的效果［4-5］。高龄老年人由于各脏器代偿能力差，2 型CRS 的治疗效果更差，急需探求新的有效安全的治疗药物。

心脉隆注射液具有通阳利水，益气活血的功效，但用其治疗高龄2 型CRS 的疗效及机制的临床研究甚少。本研究观察心脉隆注射液对高龄2型CRS 患者的中性粒细胞明胶相关载脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、高敏肌钙蛋白T（high-sensitive cardiac troponin T，hs-cTnT）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的影响，评价心脉隆注射液对高龄2 型CRS 的疗效及安全性，并探讨其可能的作用机制，为该药治疗2 型CRS 提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年11月至2017年2月河北省人民医院老年病科就诊的诊断为2 型CRS的患者86 例，年龄≥80 岁，根据随机数字表法随机分为对照组43 例和心脉隆组43 例。对照组男26例，女17 例，平均年龄（84.3±2.21）岁，NYHA 心功能分级Ⅲ级22 例，NYHA 心功能分级Ⅱ级21 例。基础疾病：高血压性心脏病9 例，平均病程30年，冠状动脉粥样硬化性心脏病22 例，平均病程23年，老年退行性瓣膜性心脏病12 例，平均病程15年；心脉隆组男26 例，女17 例，平均年龄（83.8 ±1.98）岁；NYHA 心功能分级Ⅲ级22 例，NYHA 心功能分级Ⅱ级21 例。基础疾病：高血压性心脏病10例，平均病程32年，冠状动脉粥样硬化性心脏病21 例，平均病程25年，老年退行性瓣膜性心脏病12 例，平均病程17年。两组在年龄、性别、心功能分级、基础疾病构成方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有入选患者对本研究均知情并签署同意书，本研究通过医院伦理委员会审查通过。

1.2 病例入选与排除标准 入选标准：年龄≥80岁；符合急性透析质量改善会议于2008年制定的的心肾综合征诊断标准。病例排除标准：其他类型心肾综合征、急性感染性疾病、结缔组织疾病、急性心肌梗死、肿瘤、血液系统疾病。

1.3 方法

1.3.1 干预方法 对照组参照2014 中华医学会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》给予神经激素拮抗剂、利尿、β 受体阻滞剂等抗心衰治疗，并联合应用保肾药物。心脉隆组在对照组相同的治疗方案基础上加心脉隆注射液（云南腾药制药股份有限公司，批准文号：国药准字Z20060443）5 mg∕kg 加入5%葡萄糖注射液200 mL日二次静脉点滴，治疗时间为15 d，用药前进行心脉隆注射液皮试，皮试阳性者转入对照组。

1.3.2 一般指标测定 两组患者均于实验开始前及治疗15 d 后测定心电图、血尿便常规、血压、心率等；观察两组患者治疗前后症状、体征、心功能分级并记录出现的不良反应；于我院老年病科病房内完成6 min 步行实验测定。

1.3.3 血清学指标测定 患者治疗前后血清BNP、hs-cTnT、BUN、Scr、eGFR（我院生化室罗氏全自动电化学发光免疫分析仪Cobas e601 完成测定）；ELISA 法测定NAGL（试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司）；老年科病房抽取卧位，普通饮食条件下抽空腹静脉血测定血浆PRA、AngⅡ、ALD（我院核医学科测定）；我院超声室固定一名有经验超声医师测定LVEF（美国GE-VIVID 7 型超声诊断仪测定）。

1.3.4 疗效判定 显效：胸闷、气短症状改善，肺部啰音减少，双下肢水肿减轻；心功能分级（NYHA）提升2 级；有效：胸闷、气短的临床症状以及肺部啰音，双下肢水肿体征有所改善，心功能分级（NYHA）提升1 级；无效：胸闷、气短的临床症状以及肺部啰音，双下肢水肿体征无好转甚至加重，心功能无改善或恶化。总有效率=（显效+有效）∕总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以x ± s表示，组内比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能指标比较 心脉隆组患者经治疗后，血清Scr、BUN、NGAL 较治疗前下降，eGFR、24 h 尿量较治疗前均升高，与对照组比较上述指标改善更明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；对照组BUN、NGAL 治疗后较治疗前下降，24 h 尿量较治疗前均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），Scr较治疗前有所下降，eGFR较治疗前有所升高，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后心功能指标比较 两组治疗15 d LVEF、六分钟步行距离较治疗前均升高，心脉隆组较同期对照组上述指标改善更明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组治疗后BNP、hs-cTnT 较治疗前均下降，心脉隆组较同期对照组比较上述指标下降更明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后PRA、AngⅡ、ALD 比较 两组患者经治疗后PRA、AngⅡ、ALD 较治疗前均降低，心脉隆组较同期对照组下降更明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.4 两组疗效及不良反应 对照组总有效率：72.1%，心脉隆组总有效率86.0%，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。心脉隆注射液给药前均给予皮试，实验过程中两组均无不良反应发生。

表1 两组治疗前后肾功能指标对比Tab.1 Comparison of renal function indicators before and after treatment in two groups ±s

表1 两组治疗前后肾功能指标对比Tab.1 Comparison of renal function indicators before and after treatment in two groups ±s

注：相同组治疗前后相比，*P ＜0.05;两组治疗后相比，△P ＜0.05

组别对照组心脉隆组例数43 43 43 43时间治疗前治疗15 天治疗前治疗15 天Scr（mmol∕L）130.10±23.76 123.42±17.35 126.57±27.56 104.00±17.53△*BUN（μmol∕L）9.34±1.36 7.82±1.18*9.28±1.31 7.03±0.98△*eGFR（mL∕min）40.21±4.89 41.96±3.09 42.47±6.90 53.44±4.32△*NGAL（ng∕mL）290.60±56.16 249.15±55.63*285.70±55.50 216.30±39.48△*24h 尿量（mL）405.33±90.70 712.67±81.01*384.07±48.43 810.67±86.14△*

表2 两组患者治疗前后心功能指标变化Tab.2 Changes in cardiac function indicators before and after treatment in two groups ±s

表2 两组患者治疗前后心功能指标变化Tab.2 Changes in cardiac function indicators before and after treatment in two groups ±s

注：相同组治疗前后相比，*P ＜0.05;两组治疗前后相比，△P ＜0.05

组别对照组心脉隆组例数43 43 43 43时间治疗前治疗15 d治疗前治疗15 d LVEF（%）42.6±4.06 49.6±5.46*41.50±3.24 44.50±4.17△*六分钟步行（m）274.93±80.17 333.33±74.80*271.60±75.79 389.33±62.50△*BNP（mmol∕L）4078.60±980.95 3157.20±735.90*4101.30±975.34 2232.20±650.35△*hs-cTn（pg∕mL）20.13±3.02 16.13±2.07*20.20±3.05 13.87±1.51△*

表3 两组患者治疗前后血清PRA、AngⅡ、ALD 的变化Tab.3 Changes of serum PRA，AngII，ALD before and after treatment in two groups ±s

表3 两组患者治疗前后血清PRA、AngⅡ、ALD 的变化Tab.3 Changes of serum PRA，AngII，ALD before and after treatment in two groups ±s

注：相同组治疗前后相比，*P ＜0.05;两组治疗后相比，△P ＜0.05

组别对照组心脉隆组例数43 43 43 43时间治疗前治疗15 d治疗前治疗15 d PRA（pg∕mL∕h）2241.67±298.50 1874.60±219.35*2214.73±280.57 1681.53±285.26△*AngⅡ（pg∕mL）57.40±12.56 47.93±11.78*56.00±11.59 39.40±7.93△*ALD（pg∕mL）234.60±25.26 205.33±25.03*235.80±20.40 180.00±29.76△*

表4 两组患者疗效比较Tab.4 Comparison of the efficacy of the two groups 例

3 讨论

研究表明，心衰和肾衰有共同的病因及危险因素，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等［6-7］，而这些危险因素是高龄老年人的常见病，多发病。心肾两器官相互影响，增加了患者的住院率及病死率。CRS 的治疗已成为跨学科的临床难题。

心脉隆注射液是从美洲大蠊提取物中精制而成的中药静脉注射制剂，国家二类中药新药，具有益气活血，通阳利水功效，国内目前主要应用于急慢性心力衰竭的治疗，并取得了较好的治疗效果。研究证实心脉隆注射液能保护血管内皮，增加心肌收缩力，抗心肌重构，抑制心肌过氧化损伤［8-9］。本研究在常规抗心力衰竭的基础上加用心脉隆注射液治疗15 d 后，PRA、AngⅡ、ALD 的水平较治疗前明显下降（P＜0.05），虽本研究抗心力衰竭治疗中有ACEI、ARB 及螺内酯的应用，但通过与同期对照组比较，心脉隆组较对照组下降更明显（P＜0.05）；以上结果提示心脉隆注射液有可能对RAAS 的活性具有一定的抑制作用，而RAAS 过度激活是心衰和肾衰发病及恶化的共同病理生理基础［10-11］，早期抑制RAAS 活性，可尽早阻断2 型CRS 的病程进展。

NGAL 是一种分泌性蛋白，由肾小球滤过，在肾小管重吸收，生理状态下分泌量极少。当肾功能受损时，肾小管上皮细胞受到损伤，立即分泌大量的NGAL，通过诱导肾小管间质中浸润的中性粒细胞发生凋亡从而保护肾功能免受炎性细胞的损害［12］。目前临床最常用的评价肾功能指标为血肌酐，但只有当大约1∕3～1∕2 的肾功能丧失后，血清肌酐水平才会有明显上升，且肌酐水平受人体肌肉质量影响很大，与年龄、性别相关，高龄老年人肌肉含量减少，所以根据血清肌酐的水平会出现高估肾功能的状况［13］。研究显示，血浆NGAL 在肾损伤发生后2 h 之内升高，其对急性肾衰竭检测的敏感度、特异度均高于血肌酐［14］。本研究结果显示，心脉隆组患者经治疗后NGAL、Scr 水平较治疗前均下降（P＜0.05），eGFR、24 h 尿量较治疗前升高（P＜0.05），且改善较同期对照组更明显（P＜0.05），说明在高龄2 型CRS 患者中治疗心力衰竭的基础上加用心脉隆注射液可更及时有效的改善患者肾功能。对照组治疗后Scr 较治疗前下降，eGFR 较治疗前升高，但差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能与血清肌酐及根据肌酐计算的eGFR 反应肾功能改善的灵敏性较NAGL 差，且具有滞后性。也可能是样本量少，造成了偏移的结果。

hs-cTnT 并不是一个新的心肌损伤的标记物，而是对传统的肌钙蛋白检测方法的改进，采用化学发光免疫测定法使得检测的结果敏感性提高了10 倍［15］。选择hs-cTnT 作为心肌受损的检测指标，能更早期，准确的反应心肌受损的情况。另有研究显示，慢性肾脏病患者中hs-cTnT 升高非常普遍，并且与肾脏功能有明确的相关性［16］。本研究结果显示，两组患者经治疗后BNP、hs-cTnT 较治疗前均下降（P＜0.05），心脉隆组较对照组下降更明显（P＜0.05）；两组治疗后LVEF、六分钟步行距离较治疗前均有升高（P＜0.05），心脉隆组较对照组升高更明显（P＜0.05），以上研究结果提示在常规抗心力衰竭治疗基础上加用心脉隆注射液，对患者心功能的改善更明显，效果更好，可在短时时间内快速改善患者心功能，延缓CRS 的进展，提高治疗的有效性。

综上所述，本研究采用NGAL、hs-cTnT 等反应心肾损伤的早期、敏感标志物来监测病情，评价心脉隆注射液的治疗效果，结果更准确；在常规治疗慢性心力衰竭基础上加用心脉隆注射液，明显改善了高龄老年2 型CRS 患者的心肾功能，其机制可能是心脉隆注射液通过抑制RAAS 过度激活来实现的；心脉隆注射液提高了高龄2 型CRS 治疗的有效率，且安全性良好。后续将增大样本量进一步研究心脉隆注射液在分子水平治疗2 型CRS的机制，为该药的临床推广应用提供科学证据。