低中心静脉压联合6%羟乙基淀粉130∕0.4 急性高容量血液稀释对胸科手术患者血管外肺水的影响

胡峥嵘 魏兵华 李长科 刘易林 谭江波

1汕头大学医学院附属粤北人民医院麻醉科（广东韶关512026）；2汕头大学医学院附属粤北人民医院ICU（广东韶关512026）；3南方医科大学附属珠江医院急诊科（广州510080）

近年来常采用单肺通气（one-lung ventilation，OLV）下完成胸科手术，但长时间OLV 易增加肺水肿、肺不张、低氧血症等严重肺部并发症发生风险［1-2］，故单肺通气手术中肺保护策略的探讨一直是胸科麻醉研究的重点［3-4］。低中心静脉压（low central venous pressure，LCVP）联合急性高容量血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHHD）的输液方案是临床上血液保护常用的方法［5-6］，但AHHD 使容量负荷急剧增加，可诱发心衰和肺水肿［7-8］，而LCVP 能预防和治疗肺水肿［9-10］，将两者联合后对血管外肺水（extravascular lung water ，EVLW）含量的影响尚不清楚。本研究拟用常规输液方案联合正常中心静脉压作对比，以肺保护为目标，观察LCVP 联合AHHD 作为干预手段应用于胸科手术中血管外肺水的变化和术后肺部并发症（肺水肿等）的发生情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经汕头大学医学院附属粤北人民医院（以下简称本院）医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择2015年1月1日至2018年8月31日，在本院择期行单侧肺癌根治切除术患者50 例，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄41 ～69 岁，术前能正常交流并配合本研究，无明显重要脏器功能障碍，无严重的贫血、高血压、凝血功能障碍，身体质量指数低于30 kg∕m2，未经放化疗，随机分为两组，对照组（C 组）和LCVP联合AHHD 组（LA 组），每组25 例。

1.2 研究方法 常规禁饮禁食，入室平卧，常规监测非手术侧脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、心率（HR）、手术侧肱动脉无创平均动脉压（MAP）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、脑电双频谱指数（BIS）等，并在B 超引导下置入右颈内静脉导管入右心房，供持续监测中心静脉压（CVP）及注射热稀释指示剂和接注射液温度探头容纳管；置入右股动脉热稀释导管，供检测热稀释曲线；行非手术侧桡动脉穿刺置管术，供持续监测血压和采动脉血用i-STAT 便携式临床分析仪（i-STAT corporation，美国）监测红细胞压积（Hct）；连接支持脉搏指示连续心排血量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）监测技术的PULSION PiCCO puls（PULSION 公司，德国）容量监护仪，采用经肺热稀释法（快速注射0 ～4 ℃冰生理盐水5 mL 入颈内静脉导管）测量心排出量（CO）、外周血管阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）、肺血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVLWI）等；常规全麻诱导3min 后可视喉镜引导下插入Robertshaw 双腔支气管导管，并辅用支纤镜引导分隔好双肺；连接德尔格Fabius plus 麻醉机（Drager Fabius plus，德国）机械控制双肺通气，健侧卧位后即刻改为单肺通气，术中常规麻醉维持，使BIS 值维持在40 ～60 之间，关胸后即刻改回双肺通气并胀肺，术后送入麻醉恢复室（PACU）待患者神清后拔除支气管导管。术中所有患者均在PiCCO 和CVP 监测下进行输血输液方案管理，其中C 组采用常规输液方案，输入液体总量= 补偿性扩容＋生理需要量＋累计缺失量＋继续损失量＋第三间隙缺失量，晶∕胶比约为2∶1，目标CVP 6 ～12 cmH2O，Hct 25%以上；LA 组麻醉后先行LCVP，采取控制晶体乳酸林格液（LRS）输入量（维持量2 mL∕（kg·h）并持续泵注硝酸甘油，目标CVP 2 ～5 cm H2O，随后再行AHHD 技术，快速（15 mL∕min）输注6%羟乙基淀粉（130∕0.4）15 mL∕kg，目标Hct 25%～30%。两组患者术中均根据CVP、MAP、CO、估计出血量、尿量和Hct 等适当输注LRS、6%羟乙基淀粉（130∕0.4）、悬浮红细胞和新鲜冰冻血浆以维持MAP 不低于65 mmHg（1 mmg =0.133 kPa），Hct 不低于25%；关胸后15 min 停止控制CVP，并保证充足的血容量，同时严防容量过度超负荷。为维持患者血流动力学稳定，术中MAP低于60 mmHg 或基础值的30%时，静脉注射麻黄碱15 mg；心率低于50 次∕min 时，静脉注射阿托品0.25 mg；心率大于120 次∕min 时，静脉注射美托洛尔1 mg。凡注射上述血管活性药物超过三次者，均不再纳入本研究之中。

1.3 指标测定 分别记录两组患者术中晶胶体和血制品用量、手术时间、出血量、尿量、血管活性药使用及术后72 h 内肺部并发症发生情况；分别于麻醉后双肺通气5 min（T0）、开胸前单肺通气5 min（T1）、开胸后单肺通气5 min（T2）、肺叶切除后5 min（T3）、关胸后5 min（T4）等时间点监测并记录SpO2、CVP、MAP、HR、Hct、BIS、PetCO2、CO、SVRI、EVLWI 等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析，计数资料均采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 术中输液情况（表1、2），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 患者一般情况Tab.1 General condition of patients ±s

表1 患者一般情况Tab.1 General condition of patients ±s

组别LA 组C 组年龄（岁）55.2±14.1 54.8±13.7性别（男∕女）14∕11 15∕10体质量（kg）62.4±7.8 63.2±8.0身高（cm）162.7±5.2 163.0±4.9手术时间（min）127.5±35.6 126.4±36.4左肺叶∕右肺叶（例）13∕12 11∕14

表2 患者术中输液情况Tab.2 Intraoperative transfusion of patients ±s

表2 患者术中输液情况Tab.2 Intraoperative transfusion of patients ±s

组别LA 组C 组晶体用量（mL）1 467±479 1 978±512胶体用量（mL∕kg）27±3.0 19±2.9血浆用量（mL）387±372 426±364红细胞用量（U）1±1 2±1出血量（mL）571±427 656±482尿量（mL）528±142 492±165

2.2 两组患者各时点主要血流动力学指标比较各时点SpO2、MAP、HR、BIS、PetCO2基本稳定；HCT 在肺叶切除后、关胸后均明显减低（t=2.192，P= 0.031 5）；SVRI 在单肺通气后明显减低（t= 2.653，P= 0.037 6），开胸后明显增加（t=2.146，P=0.005 3），在肺叶切除后均有所减少，关胸后明显减少（t= 2.346，P= 0.016 2）；CO 在开胸后明显减少（t= 1.872，P= 0.013 7），在关胸后有所增加；EVLWI 在开胸后明显增加（t= 1.537，P=0.008 2），但均未达到肺水肿提示标准（EVLWI 正常值为3.0 ～7.0 mL∕kg，2 倍以上则提示有肺水肿），在肺叶切除后不同程度减少，其中在各时间点LA 组EVLWI 明 显 低 于C 组（t= 3.435，P=0.003 4，表3）。

2.3 两组患者术后72 h 内肺部并发症情况比较均无明显肺水肿、肺不张、低氧血症等严重肺部并发症发生。

3 讨论

胸科手术特别是常规开胸肺癌根治术常发生诸如肺水肿、肺不张、低氧血症等严重肺部并发症［11］。

本研究采用LCVP 联合6%羟乙基淀粉130∕0.4 AHHD 用于胸科手术，发现其血流动力学基本稳定，VAN DER HEIJDEN 等［12］研究亦证实该观点，提示可能与LCVP 联合AHHD 技术可有效提供较好的血液保护作用等有关，与目前多数研究结果一致［13-14］。

多数研究将LCVP 与AHHD 联用以减少手术失血［15］，但两者联用对EVLW 以及术后肺部并发症影响的研究很少。本研究发现首先两组患者SVRI在单肺通气后明显减低（t=2.653，P=0.037 6），开胸后明显增加（t= 2.146，P= 0.005 3），在肺叶切除后均有所减少，关胸后明显减少（t= 2.346，P= 0.016 2），可能与肺循环阻力变化、开胸后胸内负压消失、纵膈摆动、静脉回流受阻等有关。其次CO在开胸后明显减少（t=1.872，P=0.013 7），在关胸后有所增加，可能与胸内负压能促进静脉回流，增加心搏量有关，SKYTIOTI 等［16］研究亦证实该观点。再其次EVLWI 在开胸后明显增加（t= 1.537，P= 0.008 2），可能与开胸后OLV 的病理生理变化造成肺毛细血管静水压增高、缺血缺氧性肺损伤造成肺毛细血管通透性增加，导致进入肺泡腔液体增多有关，CHUNG 等［17］研究亦证实该观点；但两组患者EVLWI 均未达到肺水肿提示标准（EVLWI 正常值为3.0 ～7.0 mL∕kg，2 倍以上则提示有肺水肿［18］），可能是因机体自身抗损伤机制保护作用的存在，两组输液方案在患者开胸后所造成的相关病理生理变化影响，并不能严重损伤肺毛细血管上皮细胞而大幅增加肺血管通透性，从而不会引起肺水肿；EVLWI 在肺叶切除后不同程度减少，可能与肺叶切除后V∕Q 比例失调缓解、肺保护增加、EVLWI 调节机制正常作用下肺间质的水分趋于稳定有关，有研究［19-20］亦证实该观点。其中在各时间点LA 组EVLWI 明显低于C 组（t= 3.435，P= 0.003 4），提示可能与当毛细血管通透性不变时，LA 组中CVP 明显较低，根据Starling 机制，相应肺毛细血管静水压较低，相应从毛细血管滤出的液体较少，从而减少EVLW 有关；还可能与LA 组中用6%羟乙基淀粉130∕0.4 行AHHD，在Hct 不低于25%、容量未过度超负荷情况下相应血浆胶体渗透压增高，能有效减少毛细血管滤出的液体或增加淋巴回流和毛细血管重吸收，从而导致EVLW 减少有关。术后72 h 内LA 组患者无明显肺水肿、肺不张、低氧血症等严重肺部并发症发生，提示LA 组输液方案用于胸科手术安全可行，可能与本研究中严格控制液体输入量、Hct 不低于25%、容量未过度超负荷有关。

表3 患者各时点主要血流动力学指标Tab.3 Main hemodynamic parameters of patients at different time points ±s

表3 患者各时点主要血流动力学指标Tab.3 Main hemodynamic parameters of patients at different time points ±s

注：与C 组比较，*P＜0.05；与T0 比较，△P＜0.05；与T3 比较，#P＜0.05

项目MAP（mmHg）HR（bpm）CVP（cmH2O）HCT（L∕L）CO（mL∕min）SVRI（DSM2∕cm5）EVLWI（mL∕kg）组别LA 组C 组LA 组C 组LA 组C 组LA 组C 组LA 组C 组LA 组C 组LA 组C 组麻醉后双肺通气5 min（T0）84.7±3.8 84.4±3.6 75.5±5.3 75.2±5.4 3.8±1.2*8.1±2.3 0.39±0.032 0.40±0.028 5.57±2.56 5.62±2.62 1658±916 1715±756 3.24±0.22*4.41±0.24开胸前单肺通气5 min（T1）87.3±5.2 92.1±4.7 76.2±5.2 86.8±5.3 3.1±1.7*9.2±2.1 0.32±0.034 0.39±0.047 5.48±2.42 5.53±2.36 1446±778△1592±492△3.78±0.25*5.86±0.22开胸后单肺通气5 min（T2）85.2±5.7 88.8±6.5 75.8±6.5 82.1±6.6 3.4±1.5*9.5±3.3 0.30±0.066 0.38±0.052 4.52±2.24△4.50±2.19△2878±826△2905±549△4.52±0.27*△6.73±0.31△肺叶切除后5 min（T3）86.2±6.5 91.8±7.1 76.9±4.6 84.3±4.7 3.8±1.1*9.8±2.2 0.28±0.021△0.29±0.034△4.78±2.32 4.75±2.57 2098±793△2243±582△3.94±0.32*5.36±0.38关胸后5 min（T4）84.2±2.8 84.2±3.0 75.8±5.2 75.4±5.1 3.9±1.0*8.2±1.7 0.27±0.018△0.26±0.014△5.26±2.16 5.23±2.43 1587±681#1621±816#3.62±0.23*4.87±0.34

本研究也存在一定的局限性，首先，入选样本例数较少，但两组样本一般情况等差异并无统计学意义，相应减少了分组导致的研究结果误差；其次本研究没有严格精准控制LCVP 与AHHD 相关数值，所以不能给出LCVP 联用AHHD 的最适剂量；此外，本研究并未对LCVP 联用AHHD 减少胸科患者血管外肺水的物理及生理机制进行深入的研究与探讨。因此，尚需后续大量相关研究对其进行深入研究。

综上，低中心静脉压联合6%羟乙基淀粉130∕0.4 急性高容量血液稀释用于胸科手术血流动力学基本稳定，可有效减少患者血管外肺水，且无严重肺部并发症发生。