二尖瓣置换术与二尖瓣成形术治疗风湿性二尖瓣病变的临床疗效对比

马广耀，李 森，汤跃卿

(河南省漯河市中心医院，漯河医专一附院心胸外科，河南 漯河 462000)

二尖瓣病变病因复杂，主要有先天性、风湿性、外伤性、感染性、退行性等五类心脏疾病[1]。风湿性心脏瓣膜病是最常见的二尖瓣膜病之一，主要临床表现为二尖瓣关闭不全或二尖瓣狭窄，没有及时治疗的患者会造成心功能损伤，引发房颤以及心力衰竭等病理状况[2]。风湿性二尖瓣膜病变(RHVD)最常用的治疗手段是外科手术，包括二尖瓣置换术(MVR)、二尖瓣成形术(MVP)等，均能有效缓解病情但又同时各有利弊[3]。我院在对RHVD患者进行治疗过程中对比发现MVP的临床疗效更加理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2012年3月至2017年12月我院收治的RHVD患者140例，纳入标准：①经心脏彩超检查显示二尖瓣中重度狭窄或中重度关闭不全。②年龄18～70岁。③凝血功能正常。④患者均知情并签署同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤。②合并精神障碍疾病。③合并肾脏功能不全。④哺乳期及妊娠期妇女[4]。根据不同手术方法分为两组。研究组60例，男28例，女32例，年龄24～68岁[(44.9±1.4)岁]，术前NYHA分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级32例，Ⅳ级12例，病程1.1～10.5年[(5.8±1.6)年]。对照组80例，男35例，女45例，年龄22～65岁[(42.8±1.6)岁]，术前NYHA分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级55例，Ⅳ级7例，病程1.3～9.6年[(5.1±1.2)年]；两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。研究对象均知情同意并签字参与本研究，研究取得本院伦理委员会审核批准。

1.2方法对照组应用MVR治疗。患者低温麻醉，麻醉后建立体外循环，然后行右房-房间隔入路行MVR，将心脏二尖瓣充分暴露在手术视野中，切除病变瓣膜等，随后缝合型号匹配的人工瓣膜，置入人工机械瓣膜后，确认瓣膜功能正常，缝合房间隔切口并排出气体，缝合右房，上下腔静脉先行予以开放，然后开放升主动脉并密切监测患者的各项相关指标水平[5]。术后对受试对象进行严密的生命体征监测，发生异常情况时进行及时有效的处理。维持患者生命体征及循环状态保持稳定的状况下，适当给予患者利尿。手术后根据患者胸液量决定是否进行拔管，拔管后进行抗凝治疗(华法林完成抗凝)。

研究组应用MVP治疗。给予患者气管插管全身麻醉的同时建立体外循环并阻断升主动脉，右房-房间隔入路行MVP，将心脏二尖瓣充分暴露在手术视野当中，并将病变二尖瓣前后交界部分切开，清除患者病变二尖瓣的钙化部分和增厚部分，进而使瓣叶恢复正常运动；在此手术过程中需要注意的是主刀医师的动作一定要轻柔缓慢，避免对患者心脏的瓣叶组织产生损害[6]。间断缝合法置入二尖瓣成形环，反复注水试验二尖瓣无明显反流后缝合房间隔切口并排出气体，缝合右房，开放上下腔静脉，开放升主动脉并密切监测患者的各项心脏指标[7]。术后处理与MVR相同。

1.3观察指标[8]①患者手术前后心功能指标：左心室射血分数(LVEF)、左心房内径(LAD)、左心室收缩末期内径(LVESD)和左心室舒张末期内径(LVEDD)。②患者术中情况：手术时间、体外循环时间、术中出血量、佩戴使用呼吸机时间、住院时间。③术后相关并发症发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS 18.0统计软件包处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组心功能指标水平比较术前两组各项心功能指标差异无统计学意义(P> 0.05)；术后研究组LVEF及LVEDD水平均高于对照组，LAD及LVESD水平低于对照组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组心功能指标比较

a与治疗前比较P< 0.05；b与对照组比较P< 0.05

2.2两组手术情况比较研究组手术时间、体外循环时间高于对照组，术中出血量、佩戴呼吸机时间、住院时间低于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3两组术后并发症发生情况比较研究组并发症发生率低于对照组(P< 0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况[n(%)]

3 讨论

风湿性心脏病主要分为两个阶段：风湿性心脏疾病和心脏炎症，风湿性心脏疾病是心脏瓣膜疾病在临床中的一种最主要的表现形式[9，10]。临床研究表明RHVD的主要病理变化过程是：心脏瓣叶发生纤维化，缩短心脏瓣叶的腱索融合；随着病情的发展，心脏瓣膜产生钙化、卷缩及硬化现象，影响瓣膜的正常活动，从而引起患者产生瓣膜关闭不全及狭窄[11]。单纯性的二尖瓣病变是临床中最常见的一种风湿性心脏膜瓣病变，临床对该疾病的治疗以外科手术为主，其中，MVR是临床最主要的手术方式之一，它的手术原理是使用人工心脏瓣膜替换异常病变的原有瓣膜，通过人工瓣膜使患者的心功能得到恢复[12，13]。但是随着该手术方法的长期应用，该手术方法的弊端就开始逐渐显露出来。患者使用人工心脏瓣膜需要长期使用抗凝药物，且术后患者易出现室性早搏及栓塞或出血倾向，会对患者的整体临床疗效产生严重影响，但困扰临床医生和患者及患者家属的最重要的问题是瓣膜置换术后患者的长期持久抗凝问题，该问题会对患者的远期生存时间产生非常严重的影响[14]。

MVP是对患者的病变二尖瓣和附属组织进行修复，恢复心脏二尖瓣的原始作用，进而使患者的心脏产生更好的血液循环，该手术方式还可以减低并发症的发生风险，以便有效提高RHVD患者生存率[15]。伴随着医疗技术水平的不断发展，临床心脏瓣膜外科技术也不断发展及改进，外科二尖瓣成形手术也不断完善，开始在RHVD患者的临床治疗中广泛应用[16]。研究表明，对患者进行MVP后，能显著提高患者的心脏瓣膜的持久性[17]。有学者研究指出，MVP可以保留心脏瓣膜原有结构、患者不需要持久抗凝、心脏瓣膜的相关不良并发症更低等许多优点[18]。本研究结果提示，研究组并发症明显更少，而且术中出血量、佩戴呼吸机时长及住院时长均更低。

MVP是目前比较成熟的手术方案，原理是将原有心脏瓣叶上出现的钙化及增厚组织清除干净后，促进心脏瓣叶能够恢复或接近正常情况下的活动程度，通过物理性减少心脏瓣叶的限制，使得心脏后瓣叶能够自如完成前向活动；瓣环悬吊后能够使心脏瓣叶的开放、重叠面积增大，使心脏瓣膜的阀门作用被更好的应用，提升患者心脏的血液循环流动力，从而改善受损的心功能[19，20]。本研究结果提示术后研究组LVEF及LVEDD高于对照组，LAD及LVESD低于对照组，说明研究组患者的心功能改善更为显著。

综上所述，临床中对风湿性二尖瓣病变进行治疗的过程中使用MVP的临床疗效更理想，患者术后心功能各项指标恢复更好、不良反应更少、安全性更高，值得临床应用及推广。