比较经腹直肌外侧入路与改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的临床疗效

苏达明 赵军华 胡伟

随着现代社会进步，经济、交通事业高速发展，骨盆骨折患者越来越多，一般都是高能量损伤，车祸、高处坠落、挤压伤多见，髋臼骨折占骨盆骨折2%～5%[1]，髋臼骨折患者大多治疗起来有极大挑战性，致残率较高，及时有效的救治和选择正确的手术入路，能有效的挽救患者髋关节功能，减伤创伤性关节炎，提高患者今后的生活质量。髋臼骨折的复位程度直接影响手术的效果，有文献分析认为成呈正相关[2]，故手术入路的选择尤为重要，为研究前路手术治疗髋臼骨折的临床疗效，本研究采取回顾性分析运用经腹直肌外侧切口入路和改良Stoppa切口入路治疗髋臼骨折患者72例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1 月至2018年1月本院创伤骨科髋臼骨折行手术治疗符合前路手术标准的72例，均由同一手术组完成，切口选择为随机区组法。其中运用经腹直肌外侧切口入路治疗髋臼骨折患者 (PRA组，38例)，改良Stoppa切口入路治疗髋臼骨折患者 (MSA组，34例)，纳入标准：单一前侧入路患者，无合并损伤；排除标准：病理性骨折；联合入路手术者；有合并损伤；失去随访；临床治疗不完善的。所有病例均在生命体征稳定后，分别三周内进行手术。所有病例在性别、年龄、骨折分型、受伤原因上差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。所有病例均签署或委托签署了知情同意书。

表1 经腹直肌外侧切口入路组（PRA）与改良Stoppa切口入路组（MSA）病例一般资料比较

1.2 手术方法

经腹直肌外侧切口入路组：以脐，耻骨联合，髂前上棘三点标志，切口上顶点为脐与骼前上棘连线中外1/3处，下端为髂前上棘与耻骨联合连线中点（腹股沟韧带的中点），切开8 cm左右。切开皮肤、皮下组织，显露腹直肌，在腹直肌鞘外侧经弓状线上方切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，见到腹膜外脂肪，保护腹膜，通过腹膜后间隙把腹膜与盆腔内组织向内侧牵引，使骨盆内侧腹膜后的血管、神经及真骨盆环结构得到显露。向外侧拉开髂腰肌及髂外血管、股神经等，向内侧牵拉闭孔神经血管，直视下结扎“死亡冠”，骶髂关节至耻骨联合整个半骨盆环的内侧面得到清楚显露。根据骨折类型复位骨折，合适的钢板固定骨折。

改良Stoppa切口入路：分为下腹横切口，和直切口，为了美观一般采用下腹部横切口，耻骨联合上2 cm横行切开10 cm左右，切开皮肤及皮下组织后，显露腹白线，沿其纵行分开，向两侧牵拉，尽量的使腹壁下动脉及静脉显露并结扎。用纱布把腹膜向上推开，避免损伤，把髂外血管、股神经，髂腰肌，腹直下壁肌肉向外牵拉保护，必要时切断部分腹直肌附着点，在耻骨上支附近结扎“死亡冠”，耻骨联合到骶髂关节前方的真骨盆得到显露，切开骨膜见骨折，行复位骨折内固定。

1.3 术后处理

两组病人术后均行抗凝治疗，预防性抗生素一周，手术伤口留置负压引流管，当伤口引流量小于20mL时拔除；指导患者术后早期功能锻炼，口服药物预防骨化性肌炎。

典型病例2：患者，男，46岁，车祸伤致右髋臼双柱骨折伤后7 d经腹直肌外侧入路完成手术，见图2。

1.4 疗效评定标准

记录两组患者手术显露时间，手术出血量，术后患者行骨盆影像学X线片，评价骨折复位情况。评价术后1月、3月、6月，1年随访时骨盆影像学结果了解骨折愈合的情况，术后半年评价髋关节功能。以 Matta影像学评估标准[4]评估骨折复位优良：术后骨折移位小于1mm为优，骨折移位2～3 mm为良，骨折以为大于3 mm为差，采用改良的Merled'Aubigne和Postel评分系统[5]进行髋关节功能评价：包括双侧髋关节是否疼痛、步行及关节活动度，临床分级等方面进行综合评定比较，优：18分，良：15～17分，可：12～14分，差：小于12分。

1.5 统计学方法

两种入路均比传统的髂腹股沟入路体现了微创的理念，手术切口小，长度为8～10cm，瘢痕小；手术创伤小，避免损伤血管，股前外侧皮神经，股神经，精索（子宫圆韧带），减少疝气发生率；操作入路简单，显露清晰时间短；彻底的显露髋臼前部，及四方体，手术者放置钢板容易，操作快；两种入路均能有效显露处理好“死亡冠”，避免了血管损伤引起术中大出血。本研究运用两组入路治疗髋臼骨折均取得满意的效果，优良率分别是86.8%和88.2%，经腹直肌外侧切口入路组与改良 Stoppa切口入路组显露过程出血量及术后引流血量差异比较无统计学意义(P＞0.05)，两组手术切口显露时间，髋关节功能评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组术后影像学复位评估 (PRA 组优20例，良13例，可5例；MSA组优19例，良11例，可4例)差异无统计学意义 (P＞0.05)。

72例患者均顺利完成手术，经腹直肌外侧切口入路组（PRA）与改良Stoppa切口入路组（MSA）显露过程出血量及术后引流血量差异比较无统计学意义 (P＞0.05)，见表2，两组手术切口显露时间，髋关节功能评分差异均无统计学意义 (P＞0.05)，见表2。两组术后 X线片，CT三维影像学复位评估 (PRA组优20例，良13例，可5例；MSA组优19例，良11例，可4例)差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。两组病例术后1周各出现1例伤口脂肪液化，伤口换药后愈合；术后均给吲哚美辛预防术后异位骨化，未发生异位骨化。典型病例如图1、图2所示。

2 结果

5-HMF为暗黄色针状固体晶体，溶点较低，有芳香气味。5-HMF较易溶于乙醇、水、甲醇、乙酸乙酯、甲苯、甲基异丁基酮等，可溶于乙醚、氯仿、苯等，难溶于石油醚。5-HMF化学性质活泼，不能与强氧化剂、强还原剂等共存[6]。

表2 经腹直肌外侧切口入路组（PRA）与改良Stoppa切口入路组（MSA）病例手术显露时间、出血量、髋关节评分比较

表3 经腹直肌外侧切口入路组（PRA）与改良Stoppa切口入路组（MSA）术后X片、CT三维影像学复位评估及复位优良率

腹直肌外侧切口入路和改良Stoppa切口入路均适用于治疗髋臼前柱或前壁的移位骨折、横行骨折、T型骨折、双柱骨折或伴有后半横形骨折的前柱或前壁骨折。但由于经腹直肌外侧入路手术视野能显露自耻骨联合至骶髂关节的整个半骨盆环的内侧面，较改良Stoopa入路显露范围广，因此手术适应症相对宽广。对于高位髋臼骨折，骶髂关节周围骨折脱位，四边体的粉粹性骨折的治疗在显露上要优于改良Stoppa切口入路。腹直肌外侧切口入路可以直视下复位，并且对后柱骨折复位的同时可以顺行拉力螺钉固定后柱骨折块，而改良Stoppa入口需联合髂窝入路完成高位髋臼骨折及骶髂关节周围骨折的复位固定，或者需联合后方入路来完成后柱骨折的固定。因经腹直肌外侧入路切口偏于一侧，腹壁切口纵行走向，顺应肌肉纤维、血管、神经的自然走形，且术中便于延长，避免术中牵拉损伤，对于腹肌相对发达尤其是肥胖患者更有选择意义。两种入路不足在于对涉及后壁骨折，双柱骨折旋转移位者较难复位的仍需联合后方Kocher-Langenbeck入路。

图1 A.术前X线片；B.术后X线片

(3)验证氯气是否具有漂白性,要对比验证干燥氯气和湿润氯气有无漂白性,因此Ⅰ处应为湿润的有色布条,Ⅱ处应为干燥剂,Ⅲ处应为干燥的有色布条,U形管中应用固体干燥剂。

髋臼骨折是一种高能量损伤，治疗方法不当，致残率非常高，手术治疗为首选，而入路的选择尤为重要。前方经典手术入路为髂腹股沟入路，由于该手术入路切口长，创伤非常大，显露复杂时间长[6],近几年微创的兴起，这种入路渐渐失去优势。现在讨论比较热门的是骨盆前方微创入路，如改良Stoppa入路[7]；樊仕才研究的腹直肌外侧入路[8-9]；孙永建研究的Stoppa+髂窝入路[10]；郭晓东研究的高位髂腹股入路[11]在治疗髋臼骨折上都取得了良好的临床效果。1994年Cole和Bolhofner[12]将其运用于髋臼骨折；在国内，2009年北京积水潭医院曹奇勇[13]首先将Stoppa切口入路用于临床治疗骨盆与髋臼骨折，取得满意结果，形成改良 Stoppa切口入路。经腹直肌外侧入路由普外科下腹部探查切口改良用于髋臼骨折。2013年樊仕才教授[8-9]运用腹直肌外侧入路治疗髋臼骨折也获得满意的效果。

图2 A.术前X线片；B.术后X线片

3 讨论

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3.1 经腹直肌外侧入路和改良Stoppa入路优点

使用统计学SPSS19.0统计软件综合处理，数据资料以例数和百分数计数，组间比较采用2检验；组间对比采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.2 腹直肌外侧切口入路和改良Stoppa切口入路选择的比较

典型病例1：患者，男，65岁，车祸伤致双侧髋臼前柱骨折伤后7 d经改良Stoppa入路完成手术，见图1。

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3.3 腹直肌外侧切口入路和改良Stoppa切口入路手术风险及对策

任何一种手术入路都有技术难点，各种手术入路都有不同学习曲线。腹直肌外侧切口入路技术要点、手术风险及对策：结扎腹壁下动脉，切口进入后找到腹壁上下动静脉吻合支，因为腹壁上下动脉吻合血管极其丰富，结扎腹壁下动脉无影响；腹股沟管破坏，精索损伤的风险，找到浅环，在浅环内侧1 cm切开避免损伤风险，不要伤及浅环，如果损伤浅环后行修补，缝紧会出现术后精索静脉曲张，缝松会出现腹股沟疝；死亡冠损伤出血风险，腹直肌外侧入路优点之一就是直视下可见死亡冠，直接结扎，避免风险；髂外血管损伤风险，损伤后很麻烦，棉垫保护助手轻拉轻压，损伤后血栓形成，建议立即溶栓取栓或装滤网；闭孔神经损伤风险，闭孔神经紧贴四方体，行骨膜下剥离，可以避免损伤。改良Stoppa切口入路手术风险及对策：死亡冠是一个重要风险因素，因为被腹直肌阻挡，不能直视，一般在耻骨联合向外旁开6 cm左右，位于耻骨上支，紧贴骨膜。死亡冠血管的出现概率为61%～84%，术中不一定能遇见。但是有时候可能不只一组死亡冠，洛阳正骨医院马献中教授报道过右5组死亡冠血管，并一一结扎。

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3.4 个人体会

虽然本组研究统计学结果表明腹直肌外侧切口入路和改良Stoppa切口入路在治疗髋臼上临床优势相当，没有明显的差异。但是在实际操作中，笔者认为腹直肌外侧切口入路在手术视野显露稍有优势。主要体现在：更接近髋臼骨折部位，避免了腹直肌的阻挡，对于肥胖病人，腹肌发达病人有优势，可以保留腹直肌完整，术后恢复快；单一切口入路下，显露范围为1/2骨盆内侧，直视下完成高位髋臼骨折和骶髂关节周围骨折脱位。

髋臼骨折入路的选择，对于单纯髋臼前方骨折（前柱和(或)前壁），可选择髂腹股沟入路、改良Stoppa切口入路或经腹直肌外侧切口入路，后两种入路更具有优势；对于高位髋臼骨折、合并骶髂关节周围骨折脱位患者，更适合选择经腹直肌外侧切口入路。掌握各手术入路的适应证与禁忌证，熟悉腹壁，腹膜后的解剖层次和解剖结构，深入的认识腹壁下动脉、精索 (子宫圆韧带)、股外侧皮神经、股神经、髂外血管、闭孔血管神经的位置和走行，做到游刃有余，胸有成竹。最适合的，最熟悉的就是最好的。

该组病例研究也存在不足，选择的病例均为单一前入路无并发症的患者，样本不大，缺少远期随访资料。任何一种手术入路都不是万能的，都不能取代另一种手术入路，只是互补，为临床医生治疗骨盆髋臼骨折患者提供多一种选择。相信在同道们努力下，微创理念和精准医疗，3D打印私人定制[14]，计算机导航技术结合腹直肌外侧入路或改良Stoppa入路的临床运用更为广泛成熟。