手术治疗难治性化脓性汗腺炎一例

孔令卓 吴信峰

临床资料患者，女，23岁。10年前无诱因腋窝、臀部、阴埠散发丘疹、脓疱、囊肿，皮损范围逐渐增大，形成窦道、瘢痕。4年前间断口服米诺环素胶囊、异维A酸胶囊(具体剂量不详)，症状缓解，但病情反复。患者自发病以来，皮损进行性发展，药物治疗后略缓解，停药后反复，无明显加重诱因，病情反复无明显规律。心肺腹查体未见明显异常。皮肤科查体：面部、颈部、项部、胸部、背部、臀部、阴埠多发红色丘疹、结节，部分皮损融合成片，散在囊肿、陈旧性瘢痕，双侧腋窝见窦道形成，挤压后见少许黄色脓性分泌物，无明显压痛。Hurley分级II期。组织病理检查示：表皮突过度增厚下延，真皮内胶原纤维增生纤维化，部分区域水肿，可见片状炎细胞浸润，以中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞为主，可见多核巨细胞。符合化脓性汗腺炎诊断。实验室及辅助检查：未见明显异常。我们对患者行双侧腋窝化脓性汗腺炎扩大切除术，邻位皮瓣转移修复术(图1～3)，术后愈合良好(图4、5)，随访一年未见复发。

讨论化脓性汗腺炎起源于毛囊，系漏斗部角化过度毛囊破裂，诱发级联炎症反应，形成脓肿、窦道、瘢痕[1]。故化脓性汗腺炎并非起源于顶泌汗腺，且与感染无关，化脓性汗腺炎只是一个误称[2]。在部分家族性患者中存在γ泌肽酶基因突变。Notch信号通路可以维持毛囊正常角化，抑制T细胞免疫反应。Notch通路的异常可以导致毛囊角囊肿形成，加重毛囊周围的炎症反应[3,4]。烟草中的尼古丁、多环芳烃、二恶英类化合物等促进漏斗部上皮细胞增生，诱发毛囊闭锁，上调TNF-α等前炎症因子的表达，促进中性粒细胞等炎症细胞的趋化。烟草化合物对Notch信号传导通路的抑制进一步诱发并加重毛囊闭锁。吸烟者表皮中金葡菌更易定植[5,6]。此外，肥胖、衣物过紧增加机械摩擦、压迫导致局部汗液潴留，加重毛囊闭锁、破裂[2]。

诊断与鉴别诊断 化脓性汗腺炎的诊断以临床表现为主。早期表现为顶泌汗腺丰富部位反复发作的丘疹、脓疱、结节。

病情迁延，后期皮损融合、破溃，形成窦道、瘢痕。病理表现毛囊及毛囊周围炎。寻常痤疮好发于面部，腋窝、阴埠、臀部不受累，维A酸治疗反应佳。Crohn病是一种肉芽肿性炎症，以肠道受累为主，可伴有皮肤改变(坏疽性脓皮病、结节性红斑、糙皮病样损害)，积极治疗后皮损明显缓解，而化脓性汗腺炎不累及内脏。瘰疬性皮肤结核为结核杆菌感染皮肤所致，好发于躯干、腋窝、腹股沟，结核杆菌可蔓延至引流淋巴结及骨关节。皮损表现为溃疡、瘘管，表面可有脓液渗出。脓液培养见结核杆菌生长，PPD试验阳性。抗结核治疗后皮损缓解。

图1 右侧腋窝皮损扩大切除后及皮瓣设计图2 右侧术后即刻图3 左侧术后即刻

图4 术后6个月(左侧) 图5 术后6个月(右侧)

治疗 根据病损的类型及范围，化脓性汗腺炎分为3期：I期：单一或多发肿胀形成，无窦道或瘢痕；II期：一个或更广泛的复发性脓肿，伴窦道形成和瘢痕；III期：整个病损区均有多发性相互连结的窦道和脓肿。研究发现，只有约18%的Hurley I期、轻度Hurley II期化脓性汗腺炎病人对异维A酸反应良好[7]，将异维A酸联合外科手术，可提高疾病缓解程度[8]。对于重度Hurley II期及Hurley III期药物治疗抵抗者，手术是首选治疗，患者远期生活质量改善优于阿达姆单抗(P=0.06)[9]。手术方式包括切开引流术、传统切除术、扩大切除术。切开引流术适用于波动性脓肿，可迅速引流脓液、缓解疼痛，操作简便，但复发率较高，不建议单独使用[10]。与扩大切除术相比，传统切除术因术后复发率高而应用受限[10]。目前推荐，在完整切除皮损基础上扩大切除1～2 cm，切除深度至深筋膜浅层[11，12]。扩大切除术后组织修复需最大限度维持解剖功能、减少牵拉、保持美观，以一期愈合、二期愈合、皮瓣修复术、植皮术最为常见。目前认为，术后即刻完全或局部一期愈合适用于局部炎症较轻的受累部位，Mandal等[13]追踪106例行局部扩大切除术联合一期缝合的化脓性汗腺炎患者，69.88%的患者在原手术部位行2次以上手术治疗，而植皮或皮瓣修复缺损者术后局部未见明显复发。Mandal等认为，术者应积极对待轻中度以上患者，切除范围包括受累部位所有毛发区域，手术缺损即刻闭合首选植皮或皮瓣修复。对于Hurley III期、炎症反应重、皮损主要累及自然皱褶部位(腋窝、腹股沟、臀沟)或躯干中线处[14]的化脓性汗腺炎患者，首推扩大切除术联合二期湿性愈合。此方法于1976年[15]后才开始受到重视。二期愈合创面处新生的肉芽组织取代原有的顶泌汗腺，进而降低原位复发率[16]，同时，避免了植皮术供皮区或皮瓣修复附加损伤带来的术后疼痛、出血、感染等风险，患者术后可更早主动活动，创面恢复美观。与干性愈合相比，湿性愈合疼痛轻、创面闭合更快[17]。二期愈合创面护理简单、易掌握，主张清洁(非灭菌)湿纱布或硅酮敷料覆盖创面，每日三次更换敷料，早期需在医护人员协助下进行，后期患者可在家中独自完成。创面完全闭合需2～3个月。当术中手术缺损过大，可予一期闭合部分创面，虽不能明显缩短创面闭合时间，但可明显减轻术后疼痛、易于创面护理[17]。

化脓性汗腺炎病程长、易反复，半数以上化脓性汗腺炎患者全身共需要接受2～10次手术治疗[17，18]，因此，术后复发为手术失败，而为需合理预期、积极控制的特性[18]。在合理把握适应症的前提下，早期积极手术治疗可明显降低术后复发率、减轻手术创伤、缩短恢复期[17]。

化脓性汗腺炎严重影响患者的工作、生活，扩大切除术可以显著改善患者的生活质量。70.3% Hurley III期患者对手术结果表示满意[19]，85%的术后患者愿意将此法推荐给其他化脓性汗腺炎患者[9]，89.5%的术后复发患者表示愿意接受二次手术[20]。这也提示，尽管手术可能带来一些并发症、术后存在一定复发率，但在判断患者是否适应手术治疗时，临床医生应更积极权衡手术对患者长久生活质量的改变。

本文中女性患者病程长达10年，间断药物治疗后病情反复、加剧，就诊时属重度Hurley II期，该患者体型微胖，皮损分布双侧腋窝自然皱褶处，双侧腋窝皮损周围正常皮肤富余，建议行双侧腋窝化脓性汗腺炎扩大切除术联合二期湿性愈合，患者因术后需长时间创面护理拒绝该方案。综合病情及患者意见，予双侧腋窝化脓性汗腺炎扩大切除术，联合邻位皮瓣修复术。术后半年手术部位愈合良好，术后一年电话随访，手术部位未见复发。