麻风在院病人压疮高危因素分析

任 欣 何 洪 刘东奇 池 颖 赵 莉 钟 鸣 杜 娟

压疮，又称为压力性溃疡。2016年4月芝加哥会议中，美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)更新了压疮的定义，将压力性溃疡(压疮)更名为压力性损伤。指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的局限性组织破损和坏死。通常由于外源性因素垂直压力、摩擦力、剪切力、潮湿和浸渍、心理社会因素等联合作用所致，同时还与内源性因素如感觉(运动障碍、体位受限)、营养、组织灌注状态、医疗器械使用不当等有关[1]。压疮是长期卧床病人和躯体移动障碍病人皮肤最易出现的问题，具有发生率高、病程长、难治愈以及治愈后易复发等特点，一直是医疗护理工作中的难题，一般医院的发生率为2.5%～8.8%，最高可达11.6%[2]。目前我院愈后在院病员由于麻风造成的皮肤、神经损伤、感觉障碍等，手足眼畸残率较高，活动受限等因素，易导致压疮发生。如何识别压疮的高危因素，针对性采取干预措施，做到优先预防和治疗，同时避免医疗资源浪费，是麻风防治和护理工作的重点和难点。使用风险评估工具，对病人发生压疮的危险因素进行定性定量综合分析，由此判断其压疮发生的危险程度，降低压疮预防护理工作的盲目性和被动性，提高工作的有效性和护理质量。常见的压疮评估工具有：Braden危险因素评估量表、Norton危险因素评估量表Waterlow压疮评估量表及Andersen危险指标记分法[1]。我们在Norton压疮危险评估量表的基础上增加了营养状态评估，制定“压力性溃疡高危因素评价调查表“(以下简称量表).并于2018年9～10月对我院201例病员进行调查 、评价、分析,具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在院现症及康复寄养员201例，现场实际调查人数188例(3例离院回家)。其中男145例，女43例；年龄27～92岁，平均年龄(69.9±0.5)岁。现症病员8例，康复休养员180例。在院日期最长60年，最短6个月，平均住院日期(19.2±0.5)年。文化程度：文盲130例，小学43例，初中14例，高中1例。有陪人41例，无陪人147例。

1.2 评价方法

1.2.1 量表的制订 制订压疮危险因素评价量表，见表1。

1.2.2 方法 由2名护士1名护理员组成调查小组，对全院病员进行一对一现场调查询问、查看、评价 、评分、记录。有行走能力的病员集中调查评估，不能行走和行动不便以及依从性较差的人病房床旁检查评估，做到真实、准确、客观。护士长负责监督评估，复查评估后集中对调查情况归纳、整理、分析、备案。

1.2.3 评估标准 Norton评估量表5个方面，增加营养状态评估共计6个方面：身体状态、精神状态、活动能力、灵活程度、失禁情况。总分值6～24分，分值越少，表明发生压疮的危险性越高，≤18分提示易发生压疮。判定标准：≥19分无风险，16～18分低度风险，13～15分中度风险，10～12分高度风险，≤9分极高度危险。年龄≥70岁分值提高到13～15分。压疮评定标准根据2014国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统评定标准：I期、II期、III期、IV期、不可分期、深部组织压疮[1]。

2 结果

2.1 本组188例病员风险评估无风险96例，易发生风险92例，占48.9%,其中轻度风险52例，占27.7%；中度风险28例，占14.9%；重度风险9例，占4.8%；极重度风险3例，占1.6%。已发生压疮7例(12个部位)主要分布在臀部和骶尾部( II期4例，III期3例)。原有压疮经手术和换药治愈后瘢痕形成8例。麻风特异性压疮(足部压疮)35例(主要分布在双侧足底10例，单侧足底、跟、踝、趾25例),发生率18.6%。188例病员压疮风险发生率48.9%，已发生共计42例、发生率22.3%。，远远高于普通医院压疮发生率11.6%[2]。见表2。

2.2 压疮高危因素分析 麻风病人压疮易患风险率和发生率高主要因素表现见表3。

2.2.1 麻风病人易患压疮高风险的因素营养状态、身体状况分别占88.8%、83.5%。主要原因有：(1)在院病员远离家乡被社会亲人遗弃，其中无人陪伴147例，占78.2%，有陪伴41例，占21.8%，且为病友间的互相照顾。长期被歧视，自卑、孤独、抑郁、自我放弃心理等。压抑，情绪打击可引起淋巴管堵塞，导致无氧代谢物狙击而诱发组织损伤，而社会支持不良是压疮发生的危险因素，独居、离异、抑郁，无医保人群是压疮的高发人群[3]。(2)文化程度低下，经济状况差、长期养成不健康的生活习惯和生活方式难以改变，饮食搭配不合理，缺乏蛋白、热量和维生素微量元素等补充。(3)病员年老体弱，，眼手足残障导致生活和行动极为不便，饮食简单粗糙，溃疡伤口长期营养消耗。而营养不良是导致压疮发生的危险因素，也是直接影响压疮愈合的因素，全身营养不良的病人皮肤更容易受损，伤口愈合更加困难,单纯的依赖食物对热量和蛋白质的摄取是往往不够的[4]。局部组织血流灌注不足导致缺血缺氧，影响组织的营养供给，皮肤抵抗力下降，老年人、消瘦者、体温过高过低者，精神抑郁者均容易发生压疮[5]。营养不良被广泛认为压疮发生的重要危险因素。据研究显示营养不良与压疮风险和压疮严重程度均显著相关P<0.05[6]。

表1 压疮危险因素评价调查表

表2 188例病员压疮发生风险评估结果

表3 压疮高危因素量化评价结果分析(n=188)

2.2.2 量表中灵活程度、活动能力和精神状态及失禁情况分别占75.5% 、47.9%、29.8%、25%。麻风分枝杆菌主要侵犯皮肤和周围神经，导致不可逆的神经损害，对外界伤害感觉迟钝、麻木，由于治疗不及时和麻风反应导致的畸残发生率较高[7]，据报道，治愈存活者的畸残率可达50.63%[8]。行动不便、活动受限以及高龄和自我照顾能力差导致小便失禁局部皮肤浸渍等均成为麻风高危险因素发生的原因。本组病员188例中聋哑2例、智障6例、精神疾病1例、面瘫2例、鞍鼻2例，使用轮椅支具行走15例；发生1至3部位畸残眼部129例占68.6%；手部107例占56.9%;足部畸残加溃疡127例67.6%，具体情况见表4。

表4 188例畸残分布情况

2.2.3 麻风在院病员压疮易患率和发生率高于正常人群的的原因与外源性因素垂直压力、摩擦力、剪切力共同作用导致臀部和足底压疮的发生。压疮护理不当确能导致压疮的发生，但不能把所有的压疮发生归咎于护理不当[9]，感觉丧失的病人感觉不到过度的压迫和疼痛刺激，从而不会主动改变体位和主动要求变换体位，甚至皮肤和肌肉组织已经发生了损伤，也没有被重视和感受到，引起身体局部皮肤的过度长期受压。Landls发现正常皮肤的毛细血管压为2.7 kpa，表皮压强达到7.9 kpa时，皮肤内血流降至正常的33%，承受9.3 kpa的压力持续2 h，即可造成组织损伤，这也就是每隔一段时间需要减轻压力的重要性[11]，病人采取坐位或半坐位时，若头部抬高大于30°，为防止下滑病人会屈腿，在这种体位下骶尾部和足跟承受摩擦力和剪切力的影响[6]，导致臀部压疮的发生。麻风性足部神经损害肌肉组织萎缩，且感觉减退或丧失，足底骨面直接接触地面长期行走互相挤压直接导致了压疮的较高易患率和发生率。

3 讨论

压疮一旦发生，愈合时间长，费用高，精神、身体伤害和生活舒适度均发生影响。给病人带来巨大的生理和心理痛苦，同时也带来相应的经济压力，并增加护士的工作负担，研究表明，一旦有压疮发生，护士的工作量将增加50%[11]，我院每年投入在麻风溃疡治疗及护理费用远远大于病员生活开支费用。护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确发现危险以便采取相应的预防措施。本组188例量表调查显示麻风在院病员压疮易患风险92例，易患率高达48.9%。发生率臀部为7例11.6%,足底35例为18.6%，均高于普通病员人群的最高发生率11.6%。通过量表显示主要因素为营养缺乏88.8%，身体状况83.5%，活动能力47.9%、年龄占53.7%、灵活程度占29.8%、失禁状况占25.0%。麻风愈后神经损害导致的不可逆伤害眼手足较高的畸残和残障，感觉丧失、轮椅支具使用、活动受限、伤口高消耗、高龄无陪伴、孤独、心理阴影和伤害、文化程度差、不良的生活习惯和生活方式、依从性较差、对自己身体麻木和放弃等一系列综合因素导致了压疮的高易患率和发生率。对病员进行压疮风险评估可促进护士和病员的相互交流，让病员认识到护士对他们的重视和关怀。对发现的危险因素可引起护理人员的高度重视，将评估的结果告知病员及陪护有发生难免压疮的高风险性和可能性，引起对自身身体状况的关注，提高依从性。对高危病员进行干预、随访、跟踪，针对评估的高危因素护理人员对易患压疮高风险可采取综合预防，早期干预措施，如(1)减轻局部压力，定时翻身、轮椅使用海绵垫避免久坐；残障者使用辅助支托、局部制动；使用气垫床辅助减压。(2)保护受压皮肤，床铺、衣物保持干燥、平整，对中重度危险病员预防性使用减压敷料。(3)加强营养支持，对有营养不良和伤口消耗病员供给必需蛋白质，保证正氮平衡。(4)加强宣教和指导，纠正不良生活习惯，了解预防和自我护理知识，使病员由被动转主动。同时纠正错误观念，禁止受压部位气圈、按摩、烤灯[1]。(5)争取社会家庭支持，加强对病员生活照料和人文关怀。

据成人压疮预防与实践指南指出95%压疮是可避免的。使用压疮量表，采取正确的方法预防压疮是避免发生的主要手段。积极评估是预防压疮的关键第一步，应用压疮危险因素评估量表可对我院压疮发生率及发生的高危部位，为护理管理者加强管理提供临床依据。近十年来，国内外压疮预防有了长足的发展，但是发病率并未下降，压疮仍是护理领域的难题[12]。应用压疮评估的临床护理路径，护士可有步骤、有目的的实施教育与护理，提高患者对疾病知识的知晓率和防范意识，有效防止压疮的发生，推荐适合麻风病护理工作的应用。而通过发现压疮的高危因素预防降低压疮发生是今后研究和工作的关键[11]。