心脏康复对老年心力衰竭患者心功能及健康水平的影响

孙兵兵， 王东伟， 孙漾丽

郑州大学附属郑州中心医院心脏康复科(河南郑州 450000)

冠心病是因冠状动脉发生粥样硬化改变，继而引起血管狭窄或堵塞导致心肌缺血缺氧性心脏病[1]。随着病情进展，老年冠心病患者多发生心力衰竭。统计数据表明，我国心力衰竭发病率在1%左右，而且随着病程的延长，高龄老年心力衰竭患者病死率将达到50%[2]。冠心病可引发患者心力衰竭和心房颤动(房颤)，房颤亦可引起患者心力衰竭，两组互为因果。冠心病患者一旦合并心力衰竭、房颤，病死率将明显升高[3]。目前对心力衰竭和房颤的治疗有药物治疗和手术治疗，药物治疗一般采用常规的抗心力衰竭和抗房颤药物，临床效果不佳，统计显示药物治疗患者病死率无明显下降。而心脏移植手术供体来源少、匹配困难、易出现排斥现象，且老龄化患者不易接受开放式手术等，故不能在临床广泛推广。西方发达国家对冠心病伴心力衰竭合并房颤的治疗除了药物和手术外，更注重心脏康复训练，近半个世纪以来，已在德国、美国、日本等西方发达国家得到了推广。心脏康复是一项复杂的计划，根据胡大一教授研究对心脏康复关注5个方面，分别为药物处方、心理处方、运动处方、营养处方和戒烟处方，从循症用药、心理疏导、合理饮食、生活习惯和运动等几个方面规范患者，提高患者的生活质量和心功能。在心脏康复系统中，运动训练是最重要的环节，研究表明，采用运动康复训练的患者生存率有明显提高，但现在对待老年心力衰竭患者仍大多采用绝对卧床休息原则，错失运动时机，使患者心功能及肌肉得不到有效锻炼，影响最终治疗。本院进行此次研究，旨在探讨心脏康复对老年心衰的积极作用，促进心脏康复普及。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2016年12月在本院确诊并治疗老年心力衰竭患者50例，其中男22例，女28例，年龄(56.28±13.81)岁，体质指数(24.23±5.63)kg/m2，吸烟患者36.33%，无氧阈氧耗量(13.52±2.93)mL/(kg·min)。本研究经本院伦理委员会审批通过，所有研究对象知情同意。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 既往或此次住院期间被本院确诊为冠心病并继发心力衰竭患者，心功能Ⅰ～Ⅲ级，愿意参与本研究，愿意接受心脏康复治疗者。冠心病诊断标准参照2010年中国人民卫生出版社出版《临床冠心病诊断与治疗指南》，心力衰竭诊断标准参照2014年中华心血管杂志出版《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》。

1.2.2 排除标准[4](1)心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等冠心病以外其他原因继发心力衰竭患者；(2)重度心律失常者；(3)运动过程中及运动后血压、心率持续升高超过基础值20%以上者；(4)肝肾功能不全患者；(5)残疾或有风湿、骨质疾病不能参与运动者；(6)有交流障碍不能完成调查者。

1.3 方法

1.3.1 治疗前评测 行左心室射血分数评测，对患者健康状况及生活满意度进行评分。

1.3.2 药物处方 口服阿司匹林100 mg，对阿司匹林过敏或不耐受患者服用氯吡格雷片替代治疗，同时服用他汀延缓或阻止动脉硬化进展[5-6]。

1.3.3 心理处方 依据胡大一院士心脏康复理念，关注患者心脏和心理健康。本院康复小组的心理治疗师专门根据50例患者实际情况，对患者进行针对性心理疏导，通过专业沟通打消患者顾虑，缓解患者心理压力，避免患者持续性情绪低落[7]。

1.3.4 运动处方 由本院康复小组中运动康复治疗师根据患者实际情况指导患者进行运动训练，由本科室运动治疗师负责监督，具体训练方案参考如下康铁朵运动治疗方案[8]，见表1。患者出院前对其进行运动测试，重点观测极量运动时的心率及氧摄入量，由心脏康复小组针对患者实际情况制定个性化的家庭运动训练方案，同时对患者和家属进行训练和注意事项的告知。为保证运动的安全性，每位入选患者运动过程中佩戴研究组提供的远程心电监测仪，以确保运动过程中研究小组实时监测患者运动情况[9]。

家庭运动训练方案以有氧运动为主，主要包括：(1)慢走，患者在天气允许的情况下可到室外慢走，60 m/min，速度可随运动时的感受加快或减慢。天气不允许时进行室内训练，训练30 min左右。(2)慢跑，在慢跑前进行热身运动，可进行肌肉拉伸和广播操热身，慢跑的速度为100 m/min，一次30～40 min。(3)体育训练，患者根据个人喜好，选择乒乓球、羽毛球、骑车等体育活动，运动前同样进行热身，并注意穿戴舒适的衣服和鞋子。(4)健身操，可选择广场舞或健身操进行运动锻炼，时间在30 min左右。以上运动锻炼每周进行3次，身体允许可增加次数。在运动的过程中要时刻注意自己的身体情况，出现心跳过快、胸闷等情况要逐步停止运动，并向主治医师反映情况。

1.3.5 营养处方 心血管疾病患者要特别注意胆固醇、糖类和脂肪的摄入，具体参考中国营养学会2011年颁布中国居民膳食指南。

1.3.6 戒烟处方 对患者进行技术戒烟和劝诫戒烟[7]，具体参考2015年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定的《中国临床戒烟指南》。

表1 心力衰竭患者住院期间康铁朵运动训练方案[8]

1.3.7 治疗后评测 在患者进行心脏康复治疗4周后，对患者进行体标评测，主要包括左室射血分数、健康状况量表评分、生活满意度调查、运动耐力性调查等，分析心脏康复治疗对冠心病患者的康复疗效。

1.3.7.1 运动强度及运动频率标准 运动强度：无氧阈水平对应心率、代谢当量、功率制定运动处方，结合自我劳累程度评分表(Borg评分)13～16分判定运动强度。运动频率：每周3～5次，至少隔天1次。

1.3.7.2 生活质量评估指标 采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表(MLWHFQ)评估患者症状、体征、情感等生活质量指标。

1.3.7.3 心肺运动试验 采用瑞士席勒公司生产的心肺运动测试系统根据心肺功能状态以及日常活动能力选择适合的功率负荷，测定记录每一次呼吸时的气体交换指标、心率、血压和血氧饱和度。观察指标：峰值氧耗量(peak oxygen consumption，peak VO2)、二氧化碳通气当量斜率(carbon dioxide vent equivalent slope，VE/VCO2slop)、无氧阈氧耗量(anaerobic threshold oxygen consumption， VO2AT)等。

2 结果

2.1 治疗前后患者左心功能及生存质量相关评分指标对比 心脏康复治疗后，患者左室射血分数、健康状况量表评分、生活满意度调查等较治疗前明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

项目左室射血分数(%)生理功能评分生理职能评分身体疼痛评分总体健康评分情感职能评分精神健康评分生活满意度评分治疗前46.10±3.8116.82±4.214.09±1.715.95±4.1812.79±5.812.09±0.418.99±6.3116.09±7.02治疗后55.32±2.2925.09±3.916.91±2.098.20±3.0118.02±6.034.08±1.5320.16±5.2127.09±6.27t值-10.52-7.92-1.05-3.80-6.16-2.01-10.09-8.90P值0.0010.0000.0020.0270.0020.0180.0010.002

2.2 治疗前后患者心肺运动及生活质量指标比较 经过4周的心脏康复治疗，患者peak VO2、VE/VCO2slop、VO2AT等心肺运动指标和MLWHFQ评分等均有显著改善，前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

项目peak VO2[mL/(kg·min)]VO2 AT[mL/(kg·min)]VE/VCO2 slopMLWHFQ评分治疗前17.34±2.1210.32±1.7234.11±3.8330.82±12.85治疗后 19.43±2.6311.69±2.1531.63±4.6742.01±8.42t值2.3613.1672.9453.181P值0.0130.0210.0260.017

2.4 治疗前后患者运动耐力及房颤持续时间对比 经过4周的心脏康复治疗，患者峰值换气比值及峰值摄氧量较治疗前显著提升，差异有统计学意(P<0.05)，房颤持续时间及发作频率较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

项目峰值换气比值峰值摄氧量[mL/(kg·min)]房颤持续时间(d)房颤发作频率(次/月)治疗前1.03±0.0416.23±2.655.27±3.094.82±2.71治疗后 1.15±0.9220.39±4.062.01±0.511.02±0.27t值1.825.072.091.93P值0.0410.0210.0390.007

3 讨论

随着中国老龄化时代到来，快速增长老龄化群体给医疗服务带来了沉重的负担，特别是以冠心病为代表心血管疾病，不仅威胁患者生命健康，加重患者及家庭经济负担，给社会也带来了一系列影响，心力衰竭和房颤更是明显增加了患者的住院率和病死率，心力衰竭和房颤已经引起了越来越多医学专家的关注[10-13]。数据显示，发达国家冠心病伴心力衰竭合并房颤的病死率较10年前下降了50.8%，证明了心脏康复在治疗和预防心力衰竭及房颤方面的巨大作用，为患者回归社会、降低医疗负担和再入院率作出了巨大贡献[14-15]。

本研究中，50例冠心病伴心力衰竭合并房颤患者依据心脏康复小组制定的心脏康复五大处方进行治疗，健康状况评分及生活满意度评分测试均有明显的提升，说明心脏康复治疗可以改善患者心功能、降低患者的再入院率和病死率、稳定患者的心理情绪、减轻患者的心理负担、提高患者的健康水平、提高对生活的满意度，促使其正常回归社会、自理生活。患者在入院后和离院后按照心脏康复小组给出的五大处方进行治疗，身体健康度有了明显的提高，运动耐力性提高显著，其中运动训练锻炼了患者的心肺功能，缓解血管狭窄，促进血管扩充，同时加强了对心力衰竭及房颤危险因素抵抗，合理的饮食避免患者出现高胆固醇和高血糖，戒烟处方消除了发生心肌梗死的危险因素。分析运动康复治疗起效的机制可能有以下几点：规律的有氧运动训练抑制左心室重构，改善心脏的收缩和舒张功能；血管内皮功能的改善使心肌灌注增加，外周血管阻力减小；骨骼肌线粒体增加[16-17]，增加外周氧利用及降低交感神经张力等。心脏康复改变了过去注重药物及手术治疗的传统，为心血管疾病患者提供了一种新的治疗预防方式。

综上所述，心脏康复治疗可以显著提高患者的左室射血分数和运动耐力性，提高患者的心功能，有利于患者恢复健康和回归社会，通过心脏康复治疗，患者的健康状况和生活满意度有明显的提高，心脏康复治疗具有重要的临床价值。