腹腔镜子宫切除术对患者机体免疫功能的影响研究

曹 馨

西电集团医院妇产科(西安 710077)

重所周知，所有的手术均可以影响机体的免疫功能，手术后细胞因子的一系列变化在一定时间内影响着机体的免疫功能[1]。腹腔镜子宫切除术，因其术后疼痛轻，术后住院时间短，腹部瘢痕少，被称为“微创手术”，被广大患者所接受，目前在妇产科领域快速推广和广泛应用[2-3]。但不可否认任何创伤都会影响机体的细胞因子平衡，都同样会引起患者的全身生理和病理(包括神经内分泌、代谢和免疫等)改变[4]。本研究比较了腹腔镜和经腹子宫全切术前、术后免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM，补体 C3、C4和 C反应蛋白，以及两种术式的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后最高体温、术后住院日，从免疫机能的角度寻求有力的理论依据来说明了其真正意义上的微创性。

资料和方法

1 病例选择和分组 我们于2016年3月至2018年3月在西电集团医院选择符合妇科腹腔镜手术指征需行子宫切除术患者60例，依患者意愿分为腹腔镜组和开腹组，每组各30例。两组患者均无心、肺、肝、肾等基础疾病，否认内分泌疾病，非急性炎症期，非妊娠期，近期否认使用影响免疫功能药物。术前均已行宫颈液基细胞学检查，阴道不规则出血者均先行分段诊刮排除恶性病变，所有病例以术后病理结果为准。各组病例数、平均年龄和体重，见表1。

表1 两组病例一般情况比较

注：手术前LH组与AH组年龄和体重比较，P>0.05

2 麻醉和手术方法 两组病人均采用全身麻醉，LH组采用标准的四孔操作方法，AH组开腹常规子宫切除术。

3 观察指标

3.1 临床指标：两组间手术时间、术中出血量、术后最高体温、术后排气时间、术后住院日进行比较。

3.2 实验室检测指标和方法：血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及补体C3、C4、C反应蛋白的检测：含有促凝剂和分离胶的真空抽血管抽取术前24 h、术后48 h静脉血各3 ml，分离血清，使用罗氏8000全自动生化分析仪，试剂使用罗氏诊断产品(上海)有限公司试剂，采用免疫透射比浊法。

结果

1 两组手术前、后情况比较 两组术后恢复顺利，无并发症。两组手术时间、术后排气时间没有显著性差异(P>0.05)。LH组术中出血少，术后最高体温低，术后住院日短，与AH组比，差异有统计学意义(P>0.05)。见表2。

2 免疫球蛋白及补体水平变化 术前24h LH组免疫球蛋白浓度与AH组相比无统计学差异(P>0.05)。LH组中免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、C4水平手术前后均无显著变化(均P>0.05)，而AH组免疫球蛋白IgG、补体C3术后48 h较术前下降程度显著(P<0.05)。见表3。

表2 两组病例临床指标

注：手术后LH组与AH组比较，*P<0.05

表3 两组病例血清各相关检验指标

注：AH组手术前与手术后比较，*P<0.05

3 C反应蛋白水平变化 术前24h LH组C反应蛋白浓度与AH组相比无统计学差异(P>0.05)。虽然LH组和AH组术后48h C反应蛋白含量均明显高于术前(P<0.05)，但是，AH组术后48 h的血清C反应蛋白水平却显著高于LH组(P<0.05)。见表4。

表4 两组病例C反应蛋白指标

注：与手术前比较，*P<0.05；与手术后比较，△P<0.05；与AH组比较，▲P<0.05

讨论

1 LH对免疫球蛋白的影响 免疫球蛋白是导致机体产生初级体液免疫反应的主要反应物质，以单体形式存在。当机体受到抗原刺激以后免疫球蛋白能够与相应的抗原结合形成抗原抗体复合物。正常情况下，免疫球蛋白在血清中的浓度相对稳定，当机体遭受创伤后则会出现不同程度的降低，降低程度与创伤程度呈正比关系[5]。IgG是机体再次免疫应答的主要抗体。在免疫球蛋白中含量最高，占血清免疫球蛋白总量的80%，可以结合抗原、激活补体、调理和促进单核巨噬细胞的吞噬作用，中和毒素，中和病毒[6]；IgM是机体体液免疫中第一个产生免疫应答的免疫球蛋白，血管内抗感染的主要抗体。可以通过激活补体、促进吞噬抗原[7]；IgA在机体局部抗感染及黏膜防护中起重要作用。阻止病原体粘附，减缓病毒繁殖，防止局部感染的发生[8]。本研究中LH组检测免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平手术前、后虽有下降，但均无显著变化(均P>0.05)，AH组免疫球蛋白IgG在术后48 h下降程度显著(P<0.05)，说明LH对机体免疫球蛋白影响较小。免疫球蛋白的下降与术后感染发生有直接关系，LH最大限度的保护了机体的免疫功能，从而降低了术后感染率。

2 LH对补体的影响 补体是机体免疫防御的重要效应因子，是血清中的单一成分。补体的生物学特点：①抗细胞毒素，溶菌，溶解病毒的细胞毒作用；②调理作用，促进吞噬作用；③清除作用，与免疫复合物粘附的补体成分被运送到肝脏进行清除；④炎症介质作用，机体抗感染防御主要机制；⑤参与特异性免疫应答，介导炎症反应；在机体免疫反应的提呈、增殖等很多过程中都起到重要的调节作用。人类补体中C3含量最高，C4含量次之[9]。补体C3在C3转化酶的作用下，能够裂解成C3a和C3b两个片段在经典激活途径和替代激活途径中补体C3均占有重要地位[10]。无论机体组织损伤，还是急性炎症反应都会激活、消耗补体，生成补体激活产物，从而使机体补体明显消耗，所以血清中的补体降低程度与创伤的程度呈正比关系[11]。本研究中LH组监测补体C3、C4术前、后水平虽有下降，但均无显著变化(P均>0.05)，但AH组补体C3水平术后48 h下降显著(P<0.05)。说明LH对机体免疫抑制较小，更好的保护了机体的免疫功能，术后感染率降低。

3 LH对C反应蛋白的影响 C反应蛋白是机体在急性感染、组织损伤、组织坏死等发生时血浆中急速上升的钙结合蛋白[12]。C反应蛋白一般在4～ 6 h内迅速增加，在24～72 h左右达到高峰。C反应蛋白不但有激活补体，激活吞噬细胞的吞噬作用，发挥了调控炎症应激和防御感染性疾病的作用，还可以清除入侵机体的病原微生物和损伤，坏死，凋亡的组织细胞。C反应蛋白升高常见于：①急性炎症或组织坏死，如严重创伤、手术、急性感染等：C反应蛋白常在几小时内急剧显著升高，且在血沉增快之前即升高，恢复期C反应蛋白亦先于血沉之前恢复正常；手术者术后7～10 d C反应蛋白浓度下降，否则提示感染或并发血栓等；②急性心肌梗死：24～48 h升高，3 d后下降，1～2周后恢复正常；③急性风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、细菌性感染、肿瘤广泛转移、活动性肺结核；④病毒感染时C反应蛋白多不升高；⑤C反应蛋白可作为风湿病的病情观察指标，以及预测心肌梗死的相对危险度。C反应蛋白浓度的升高与感染、创伤的程度呈正比关系，且不受性别、年龄 、体重 、贫血等因素的影响，所以是急性期反应蛋白中最有优势的检测指标之一[13]。本研究中LH组术前24 h C反应蛋白水平与AH组相比无统计学差异(P>0.05)。虽然LH组和AH组术后48 h C反应蛋白水平均显著高于术前(P<0.05)，但AH组术后48 h C反应蛋白水平显著高于LH组(P<0.05)，再次说明LH创伤程度较轻。

4 LH对临床指标的影响 手术创伤大小、术中出血量、手术时间长短等都关系着手术后急性期反应程度[14]。本研究资料中两组的年龄，体重相似(P>0.05)。LH组术中出血较少，术后最高体温低，术后住院日短(P<0.05)。因此，腹腔镜手术对组织损伤程度小，术后恢复快。

总之，腹腔镜手术已经广泛应用于妇科手术，其具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短，较经腹手术对机体免疫干扰相对较轻，影响小。我们的研究从免疫的角度再次为此观点提供了理论依据。但是，手术影响患者免疫功能的因素还有许多，如器械影响、气体腹腔内压力、灌注气体等因素[15-16]。有资料表明考虑到CO2气体的高弥散性，腹膜的吸收功能，加之手术结束后腹内压骤降由此引发类似缺血再灌注损伤[17]等因素，CO2气腹至少是引起腹腔局部免疫功能下降的相关因素之一[18]。因此如何改进诸多相关因素，使患者获得最好的手术效果，最小的干扰，仍是我们今后努力的方向，需要我们进一步深入系统的研究。