改良五孔法腹腔镜手术路径在胆囊并胆总管结石治疗中的应用研究*

张 毅，闫国诚，王双全

西电集团医院普外科(西安 710077)

随着近年来我国人民生活方式的改变，胆道系统结石发生率也逐年升高，其中以胆囊结石发病率最高[1]。而部分胆囊结石患者也合并胆总管结石，增加治疗难度，也影响结石复发情况[2]。腹腔镜经胆囊管胆道探查术可将腹腔镜与胆道镜结合，具有微创、彻底取石的优点，能避免胆道切开、T管引流，利于患者术后恢复[3]。而传统的四孔法路径在行胆管缝合术时，常利用剑突下操作通道置入持针器行相关操作，而此通道与拟缝合的胆管多处于平行状态，造成术后胆管缝合困难，不仅延长手术时间，也增加术后胆漏等并发症发生风险[4]。对此，本研究尝试通过改良的五孔法腹腔镜路径，使术中胆管缝合操作更为便利，为后续临床治疗胆囊并胆总管结石提供参考依据。故本研究对我院行改良五孔法腹腔镜手术治疗及传统四孔法腹腔镜手术治疗的胆囊并胆总管结石患者各31例临床资料进行回顾性分析，以探讨五孔法腹腔镜路径的治疗效果。

资料和方法

1 一般资料 回顾性分析2016年3月至2017年12月我院行改良五孔法腹腔镜手术治疗(观察组)及传统四孔法腹腔镜手术治疗(对照组)的胆囊并胆总管结石患者各31例临床资料。纳入标准：经影像学检查确诊为胆囊并胆总管结石者；术前影像学检查显示胆囊管解剖结构正常者；总胆管结石直径<2cm者；年龄为18～65岁者。排除标准：上腹部手术史者；合并门脉高压者；伴心、肺等重要器官功能障碍或凝血功能障碍者；精神疾病者；相关治疗禁忌者。观察组男性12例，女性19例，年龄43～54岁，平均(53.74±10.12)岁；胆囊单发结石8例，多发结石23例；胆总管单发结石25例，多发结石6例；胆总管直径0.89～1.48cm，平均(1.21±0.23)cm；肝功能分级(Child-Pugh)A级29例，B级2例。对照组男性14例，女性17例，年龄42～53岁，平均(52.85±10.06)岁；胆囊单发结石9例，多发结石22例；胆总管单发结石24例，多发结石7例；胆总管直径0.85～1.41cm，平均(1.18±0.21)cm；肝功能分级(Child-Pugh)A级30例，B级1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 治疗方法

2.1 对照组给予传统四孔法腹腔镜手术：①患者取平卧位，予以气管插管全麻。②于脐缘下作一弧形小切口，置入10 mm套管(Trocar)，使用高清腹腔镜系统建立气腹；气腹建立后使用腹腔内窥镜探查；并于剑突下20 mm处作一弧形小切口，置入10 mm Trocar，作为胆道镜操作路径；右肋缘下与锁骨中线交点处作切口，置入5 mm Trocar；右肋缘下与右侧腋前线交点处再作切口，置入5 mm Trocar，并将其作为腹腔镜操作路径；③仔细解剖胆囊三角，充分游离胆囊前后三角，结扎胆囊动脉，并充分显露胆囊管、胆总管、肝总管解剖结构；于胆囊管近端夹闭胆囊，打开胆囊管的纤维条索；并游离胆囊管于胆总管连接部位，切开胆囊管；通过剑突下10 mm Trocar置入纤维胆道镜，进入胆囊管，探查胆总管，经取石篮取出结石。④若出现胆囊管较细，胆道镜插入困难者，延长胆囊管切口行汇入部微切开，再利用取石网取出结石；术中仔细核对取出结石数量与术前影像学检查的结石数量是否一致，若取出结束数量少于术前检出数量，则尝试肝内胆管探查，必要时使用术中胆道造影检查，若提示肝内胆管结石，则行胆总管切开取石。⑤于胆总管3 mm处缝合结扎胆囊管；汇入部微切开者则用4号可吸收线缝合，夹闭胆囊管；游离胆囊床，切除胆囊，文氏孔放置腹腔引流管；结束手术。

2.2 观察组则予以改良五孔法腹腔镜手术：在对照组四孔法的基础上，于左侧平脐腹直肌外缘作一小切口，置入10 mm Trocar；于该通道置入持针器，行拟胆管缝合术；其他操作同上述对照组。两组均由同一组医师(职称为副高及以上)手术，且给予1个月术后随访。

3 观察指标 ①手术相关指标：记录两组手术时间、术中出血量、胆管缝合时间等手术相关指标。②术后恢复情况：记录两组术后下床活动时间、术后排气时间、引流管留置时间、术后住院时间等术后恢复情况。③术后并发症发生情况：记录两组术后1个月内胆漏、胆管结石残留等并发症发生情况。④术前及术后1d应激相关指标：使用放射免疫法(试剂由美国西格玛奥德里奇公司生产)检测两组血清皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)水平。⑤术前及术后1d机体损伤严重程度指标：根据酶联免疫法(试剂由美国西格玛奥德里奇公司生产)检测两组血清淀粉样蛋白A(SAA)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)水平，并根据两者变化情况评估机体损伤严重程度。

结果

1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量、胆管缝合时间均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2 两组术后恢复情况比较 两组术后下床活动时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后排气时间、引流管留置时间、术后住院时间均低于对照组(P<0.05)，见表2。

3 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症总发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组术后恢复情况比较

表3 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

注：“-”为Fisher精确检验

4 两组手术前后应激相关指标比较 术后1 d时，两组血清Cor、ACTH、ATⅡ水平均较术前升高(P<0.05)，且对照组高于观察组(P<0.05)，见表4。

5 两组手术前后机体损伤严重程度指标比较 术后1 d时，两组血清SAA、AAT水平均较术前升高(P<0.05)，且对照组高于观察组(P<0.05)，见表5。

表4 两组手术前后血清Cor、ACTH、ATⅡ水平比较

注：与本组术前比较，*P<0.05

表5 两组手术前后血清SAA、AAT水平比较

注：与本组术前比较,*P<0.05

讨论

胆囊并胆总管结石为临床常见胆道系统疾病，以腹痛、发热等为主要临床表现，可引起阻塞性黄疸、化脓性胆管炎等严重胆道系统疾病，故及时治疗非常重要[5]。手术治疗为胆管结石的常规治疗方法，且随着我国腔镜技术的飞速发展，腹腔镜手术已普遍应用于胆道结石治疗中[6]。而对于胆囊并胆总管结石，腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术可避免胆总管切开，仅利用胆囊管这一生理通道，不仅降低胆管损伤风险，也无需放置T管，缩短患者术后恢复所需时间[7]。然而既往的三孔法或四孔法在腹腔镜下胆道镜胆管探查取石术中均存在缺陷，胆囊三角及胆总管解剖结构特殊且复杂，不仅要求手术操作精确，也造成术中操作繁琐[8]。因此，本研究也根据临床经验与术式特点，选择添加左侧平脐腹直肌外缘为操作通道，即改良五孔法，以优化传统四孔法路径操作过程，取得较好效果。

本研究结果显示，给予改良五孔法腹腔镜手术治疗的观察组胆管缝合时间明显低于予以传统四孔法腹腔镜手术治疗的对照组。这也说明改良五孔法可通过添加的左侧手术操作通道，使持针器方向更适于胆管缝合操作；可避免传统四孔法中持针器纵轴与拟缝合的胆管纵轴呈90°，而影响胆管缝合进程等现象出现。此外，观察组手术时间、术中出血量也均低于对照组。分析其原因可能与改良五孔法降低术中胆管缝合难度，减少持针器在胆管缝合过程中对胆管的损伤，使手术时间及术中出血量均降低有关[9]。不仅如此，观察组术后应激相关指标(血清Cor、ACTH、ATⅡ)均较对照组低。这也提示术中对胆道的过度刺激可增加机体应激反应，而五孔法可减少术中胆道缝合时操作杆对胆管区的刺激，使应激反应减轻，于降低患者手术创伤有利[10]。

另外，观察组术后机体损伤严重程度指标(血清SAA、AAT)也明显低于对照组。而SAA与AAT均为血清急性时相蛋白，且为机体防御机制之一，其血清含量与创伤或炎症程度呈正相关，故也能反映患者手术创伤严重程度[11]。则上述结果也证实，五孔法手术路径较传统四孔法手术路径创伤小，于患者术后恢复有利。且有大量研究证据显示，手术创伤越小，患者术后恢复越快，预后情况越好[12]。本研究也就两组术后恢复情况展开分析，发现观察组术后排气时间、引流管留置时间、术后住院时间均低于对照组。这也进一步证实，五孔法路径更利于患者术后恢复。然而，两组术后下床活动时间比较，差异无统计学意义。考虑此结果与五孔法较传统手术增加一微小切口，使术后患者对尽早下床活动存在一定恐惧情绪，而延迟下床活动有关[13]。但经五孔法路径治疗的患者整体术后恢复情况良好，故本研究的改良五孔法具有较高的临床实用价值。

除上述结论外，本研究还发现，观察组并发症总发生率明显低于对照组。推测此结果由以下原因引起：五孔法通过左侧腹直肌外缘的通道，使胆管缝合过程中持针器纵轴与胆管切口平行，保证两操作杆与镜头夹角保持60～90°，为手术操作提供最佳视角和空间，而保证术中胆管缝合良好，减少术后胆漏发生风险[14]；增加的操作通道也可在取石过程中镜头全方位观察胆总管内结石，避免结石残留[15]。

综上所述，改良五孔法腹腔镜路径可降低胆囊并胆总管结石患者手术应激反应，同时减轻手术创伤，还能缩短手术时间，减少术中出血量，且降低术后并发症发生风险，于促进患者术后恢复也有积极意义。