基于HIMSS理念构建新型PIVAS药品闭环管理流程

徐 嵘，霍 炎，杨全军，洪 蕾，郭 澄，张剑萍

(上海交通大学附属第六人民医院药剂科，上海 200233)

2017年6月，经过近半年的信息化提升及流程改造，上海交通大学附属第六人民医院正式通过基于美国医疗信息与管理协会(Healthcare Information and Management System Society，HIMSS)的理念、并根据其发布的电子病历模型(electronic medical records adoption model，EMRAM)六级现场评审。依托此次评审，医院进一步深化和提升了信息系统对临床业务的辅助功能，提高了医务人员工作效率，进一步降低了医疗差错率。现场评审过程中，评审专家不但对本院药学部门建立的用药决策知识库印象深刻，还对静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)构建的全流程可追溯的药品闭环管理给予了高度评价，认为该系统体现了临床药学专业特点，与HIMSS倡导的理念完美契合，最大程度地保证了病人安全用药。本文对基于HIMSS理念的用药闭环管理在本院PIVAS的实践进行了报道。

1 背景介绍

HIMSS是致力于利用信息技术提升医院医疗管理与安全水平的非营利机构，EMRAM建立了医院等级评审体系(0～7级)，其中业务系统的闭环管理是HIMSS医院等级评审标准中最受关注的部分。闭环管理是指由正向通路和反馈通路构成的闭合回路的自动控制系统，又称反馈控制系统。用药闭环管理对医院信息化建设具有重要作用，也是HIMSS 6 级评审的关键，而静脉用药管理是医院药品管理的重要组成部分，也是见证医院药学管理智能化和数字化建设的重点[1]。

2 基于HIMSS理念的PIVAS药品闭环管理

2.1 软硬件介绍 (1)硬件配置：在计算机中心主机房安装串口设备联网服务器(Moxa Nport)、DLinkDES1024R交换机；PIVAS内安装3C移动数据接收器JPZX-AP04、移动数据终端(idata 50无线EDA)、组合型激光条形码扫描仪(Honeywell MC7350)、显示器、PC主机和IBMsystemx3650服务器；在病区安装移动数据终端(idata 50无线EDA)。(2)软件配置：PIVAS信息管理系统主要由金仕达卫宁THIS 4.0中心工作站、逸曜合理用药管理系统、金仕达卫宁院内药品物流管理系统组成。(3)HIMSS管理理念：HIMSS EMRAM认证是衡量一家医院信息技术和管理系统的最佳体系之一，可以更全面地帮助医院推进信息化建设。它通过结构化的电子病历、闭环管理、大数据平台、全程无纸化和区域性互联互通，以及足够、安全的智能辅助决策及诊断等建设和检查手段，帮助医院管理层、医师和护士更好地为病人提供安全、便捷的医疗服务。通过网络全覆盖、闭环应用、临床决策支持、移动设备等信息化建设手段，达到各项医疗服务和管理信息的互联互通，实现所有医疗服务可约束、可管控、可追溯，医疗行为更安全、更规范，让医务人员专注于服务病人。在所涉及到的所有业务流程中，用药闭环管理在医院信息化建设中居于中心位置，因为其不但面向医院的全部临床医技部门，也是医院海量数据的重要来源，更是病人医疗安全的重要保证，而PIVAS的闭环管理则是用药闭环管理的重中之重。

2.2 PIVAS的流程 本院PIVAS改进后的流程如图1所示。医师开具医嘱后，所有医嘱都会进入审方平台，由审方系统结合药师干预，对医嘱的适宜性进行把关。审方通过后，计费减库存；如未通过，药师与病区沟通，医师更改医嘱后再次发送。医嘱发送至PIVAS后，系统自动分派配液批次，同时打印带有二维码的输液瓶贴，然后工作人员依次完成摆药核对扫描、半成品核对扫描、进仓冲配扫描及成品核对扫描等多个环节。在进仓冲配扫描环节，如果工作人员在扫描时接收到病区的停嘱信息，应及时停止冲配，避免浪费。药物配置完成后，物流人员将出仓的所有药物按照科室进行扫描分拣，密封后与带有二维码的配送单同时送至病区，由护士扫描签收，护士执行医嘱时扫描每个输液袋上面的二维码可显示所有的医嘱信息并与病人的腕带码一一对应。将新流程与原有流程的扫描环节进行比较，可以看出从原有流程的进仓冲配和成品核对两步扫描，增加到新流程的检品上架、拣药业务、摆药核对扫描、半成品核对扫描、进仓冲配扫描、成品核对扫描和病区签收共七步扫描环节，使PIVAS的药品在库管理、调配质量及物流运输的全程化、精细化管理得到极大的提升。从两步扫描改进为七步扫描，在摆药核对扫描和半成品核对扫描环节拦截的错误较多，将后续环节的质量风险降至最低。新增的5个扫描步骤确实增加了一定的人力成本，尤其是摆药核对扫描环节。

图1 静脉用药调配中心的工作流程图Figure 1 The workflow diagram of pharmacy intravenous admixture servicea：有改进的环节

2.3 在库管理 此业务可分为检品上架和拣药业务两项。新进药品进入PIVAS二级库时，需要使用“检品上架”功能。检品上架时，药师在入库管理中点击“检品上架”按钮，进入“检品上架”界面；扫描货位二维码后，再扫描准备存储于该货位上药品外包装上的追溯码，显示扫描正确后，将药品置于货架上，完成检品上架流程。在PIVAS工作中会使用大量的针剂，因此通常会集中拆除药品外包装后统一置于捡药区域供后续摆药环节使用。当捡药区内药物数量不足时，点击“拣药业务”按钮，进入拣药业务界面，选取需要进行分拣的药品，扫描对应拣货位的货位编码，再扫描所选取的药品外包装上的追溯码，显示全部正确后将外包装去除，将药品置于固定区域内，完成拣药业务。

2.4 调配和物流管理 分摆药核对、半成品核对、进仓冲配和成品核对4个步骤。

2.4.1 摆药核对环节 药师在配置物流软件中点击“摆药核对”按钮，进入“摆药核对”界面，扫描病人输液瓶贴，查看摆药信息，核对药品品规及数量，从捡药区域拣取相应药品。该步骤完成后，扫描仪会发出不同的声音判定摆药核对是否正确完成。当摆药正确，扫描仪发出悦耳短促的蜂鸣音提示摆药完成；当摆药错误，扫描仪发出尖锐延长的蜂鸣音警示。

2.4.2 半成品核对环节 药师在配置物流软件中点击“半成品核对”按钮，进入“半成品核对”界面，扫描病人输液瓶贴上的二维码，查看摆药信息，复核药品品规及数量，核对完成后准备进仓冲配。

2.4.3 进仓冲配环节 药师在配置物流软件中点击“进仓冲配”按钮，进入“进仓冲配”界面，扫描病人输液瓶贴上的二维码，查看摆药信息，再次复核药品品规及数量。如果此时相关医嘱信息发生变化，产生退药时，系统会明确提示药师出现退药信息，药师应及时停止冲配，避免浪费。

2.4.4 成品核对环节 药师在配置物流软件中点击“成品核对”按钮，进入“成品核对”界面，扫描病人输液瓶贴上的二维码，核对成品输液的品规、空瓶数量及药品冲配情况。每一个科室的每个批次均会生成汇总数量，这些信息与配送员信息绑定后生成带有二维码的配送单。配送员将药品送至病区，与病区护士交接时扫描配送单上的二维码，可以查看药品数量和配送信息。

2.5 护士站签收业务 物流送达病区后，护士在签收管理软件中点击“护士签收”按钮，进入“护士签收”功能界面，扫描配送单上的二维码，系统显示详细药品配送信息，检查所配送药品与信息相符后，护士点击“签收确认”按钮，完成签收业务[2]。

3 实践效果的评价

3.1 实施前后踪近差错的比较 踪近差错是指发生在院内药品管理、储存、调配、运输、使用等流程中的潜在不良后果，被工作人员中途发现并拦截，实际并未造成用药差错的错误。对本院PIVAS在2016年1-6月实施传统管理与2017年1-6月实施信息化管理后的踪近差错进行对比，发现2016年1-6月传统管理下的平均差错发生率为0.17‰，2017年1-6月信息化管理后的平均差错发生率为0.08‰。通过信息化管理，踪近差错发生率降低了52.9%，在提高工作效率的同时，保证了病人安全用药，有效地控制集中混合调配带来的风险[3]。

3.2 提高工作可视化效率的360视图 根据临床需求，PIVAS还在计算机上实现了从医嘱下达到护士给病人执行医嘱全程的可视化管理，药品闭环的每个环节均清晰可视(见图2)。360视图使医护人员实时了解医嘱执行的每个环节，不用给PIVAS打电话查询医嘱配置进度，减轻了PIVAS的工作压力。药师通过360视图不但可以随时根据输液配置的情况进行工作调整，在配液前的二次审方时还可以查阅病人病历、检验检查报告、过敏信息等，对医嘱的合理性进行审核[4]。在药品闭环管理系统中，调配操作区域内每个操作位均配备一个无线扫描终端， 通过扫描引擎即可识别输液袋标签上的二维码，实现自感式扫描，确认为退药的配液不可进行加药混合调配。下阶段计划对配液有特殊要求，例如非整支或者儿童特殊剂量用药等，扫描终端将字体闪烁进行提醒，充分保证操作人员对药品调配剂量的精准管控，避免调配错误和药品浪费。

3.3 人员信息记录和统计 闭环管理的应用能快速准确地查询、统计各项工作，从审方、摆药、冲配、空瓶核对、运送、输注等环节层层自动审核确认，记录PIVAS各环节工作人员的工作量，发生差错后可对相应责任人进行追踪。同时，病区也记录了医嘱的执行人和实际执行时间等重要信息，改变了以往需要手工统计的繁琐，提高了工作效率和工作质量，为今后精细化绩效管理奠定了良好的基础。

4 讨 论

4.1 人力成本问题 HIMSS六级评审对药品闭环要求很高，由于药品闭环涉及全院和药房内的全面流程改造，病房的许多环节前移至药房，加之新增工作流程和扫描核对动作，如何实施PIVAS相应的人员配备是顺利推进评审的主要问题。针对药品闭环的流程再造，本院PIVAS也派业务骨干到通过评审的兄弟单位厦门大学第一附属医院参观学习，该院专门开发的药品管理系统，如智能静配管理系统、核心软件输液批次管理系统、人员排班管理系统等，确实提高了工作效率，并节约了人力。本院PIVAS在下阶段HIMSS七级评审中可能会做具体调研，通过客观评估和测算，解决人力成本的问题。

图2 医嘱闭环管理的360视图Figure 2 The 360 dimensional view of the closed-loop management

4.2 半成品核对环节 基于人力成本的问题，HIMSS评审专家提出是否可以取消半成品核对扫描的流程。缩减这一流程确实可以降低人力成本，但可能不符合我国2010年4月颁布的《静脉用药集中调配质量管理规范》的要求。具体是否按评审专家建议执行，还需与管理部门沟通协调后再决定。在HIMSS理念指引下，本院PIVAS完成了相关改造和流程优化，从传统管理模式向精细化管理模式转型，不仅大幅提高了工作效率，降低了踪近差错率，还提高了临床安全用药水平。项目实施过程中，作者深刻体会了HIMSS理念中关于利用信息技术保障病人安全用药，以及全程可追溯的理念，努力突破传统框架束缚，在适应本院医疗工作现状的基础上，充分理解HIMSS的理念并将其与实际工作相结合，创造性地将现有药学服务环节进行拓展前延，使其贯穿医疗行为的整个过程，不但使服务质量大幅提高，临床满意度亦有所提升。从医嘱的合理性以及药物配置的安全性两个方面切实为临床提供服务，充分体现了药师的价值，实现了新形势下PIVAS药师工作的转型[5]。