经侧裂入路切除岛叶胶质瘤显微外科技术的应用及安全性研究

刘宏斌，吴涛，周厚杰，郭强

经侧裂入路切除岛叶胶质瘤能较大程度上切除肿瘤，同时又减少术中出血、降低手术时间、改善病人术后恢复、减少并发症发生的优点，可作为岛叶胶质瘤显微外科治疗手术的首选。

岛叶是端脑皮质的一部分，是人体躯体和内脏感觉、自主神经、语言、情感和记忆的高级中枢。岛叶的病变能影响以上大脑功能，严重的情况下不仅影响病人生活质量甚至有致命的风险[1-2]。岛叶胶质瘤好发于40岁左右的中青年人群，随着社会环境的变化该病的发病率日益增加，且发病呈年轻化的趋势[3-4]。岛叶胶质瘤大多属于低分化肿瘤，发现时体积已经较大，此时放疗意义不大，且易造成放射性脑损伤[5-7]。岛叶位于大脑深面，解剖结构复杂，传统手术入路切除岛叶肿瘤需要以切除部分脑组织为代价，不仅影响大脑正常功能且存在手术风险。为此研究更加安全、有效的手术入路显得尤为重要。本文主要通过对比传统入路切除肿瘤术与经侧裂入路显微切除肿瘤术的手术评价指标，并加以评估、分析以研究经侧裂入路显微切除岛叶胶质瘤在临床上的应用及安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2015 年3月至2016年11月北京大学深圳医院收治的岛叶胶质瘤病人38例，其中男性20例，女性18例。平均年龄44岁，年龄范围为18～64岁。病程(3.13±1.05)个月，病程范围为1.6～7个月。病人中病变位于左侧半球17例(44.73%)，位于右侧半球21例(55.27%)，肿瘤直径为3.2～7.9 cm。38例病人按照入院单双日分为观察组和对照组，每组19例，观察组行经侧裂入路岛叶胶质瘤切除术，对照组采取传统岛叶肿瘤手术入路。本研究得到了北京大学深圳医院医学伦理委员会批准。

1.1.1入选标准 经磁共振(MRI)平扫、CT增强等影像学检查确诊为纯岛叶胶质瘤、岛叶-额盖肿瘤、颞底内侧面-岛叶肿瘤、眶额-颞极-岛叶肿瘤的病人；经病理活检为间变星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤、混合型胶质瘤的病人；KPS评分在60分以上的病人；可耐受开颅手术；病人及近亲属同意并签署知情同意书。

1.1.2排除标准 并发其他类型的颅脑肿瘤或肿瘤已发生转移；经病理活检后诊断为非岛叶胶质瘤；KPS评分低于60或者存在血凝功能障碍等其他导致不可耐受手术的情况；病人或近亲属拒绝签署知情同意书或放弃治疗的。

1.2术前准备评估病人KPS评分，通过影像学检查结果决定手术方位。如病人存在恶心、呕吐、视神经乳头水中等颅内压增高表现时给予25%甘露醇静脉滴注治疗，并且对病人存在的其他可能影响手术的症状进行对症治疗。

1.3手术方法手术均在全麻下进行，病人取卧位，上身抬高30°左右，头偏向健侧。经侧裂入路和传统岛叶肿瘤手术入路方法具体如下。

1.3.1经侧裂入路 3.0T术中MRI联合导航等影像学引导下选择翼点入路，切开肌组织，将骨瓣游离，打开硬脑膜，敞开侧裂池，在显微镜下打开侧裂池蛛网膜，打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池、脚间池，扩大手术空间。操作过程中注意识别手术区域内的动静脉，切开皮层后找到肿瘤，分块切除。

1.3.2传统岛叶肿瘤手术入路 经额或颞部入路，打开硬脑膜，切除路径上部分颞叶组织进入岛叶，找到肿瘤后依据侵袭程度采取相应切除范围，术中注意保护动静脉，牵拉颞叶时动作轻柔以免损伤。

1.4调查内容病人术前进行基本数据的采集，术中对各项数据进行采集，具体包括如下几点。

(1)基本资料：包括KPS评分(卡氏功能状况评分，根据病人健康和体力状况进行综合评测，总分越高表示身体对治疗副作用耐受能力越强)、大脑优势半球情况、肿瘤最大直径等。

(2)手术指标：具体包括手术时间、手术出血量、手术切除程度(全切/次全切)、术后恢复情况(完全恢复、恢复较好、无明显恢复)。其术后恢复情况的评定参照文献[12]。

(3)术后并发症情况：病人术后采取降颅压、降血压、控制感染、神经保护等常规临床治疗措施，仍发生不良反应的病人数计入并发症发生例数，具体包括术后残腔出血、偏瘫、语言障碍三种。

2 结果

2.1两组术前情况比较两组KPS评分差异无统计学意义(χ2=0.110，P>0.05)，两组病人大脑优势半球大多为左脑优势，差异无统计学意义(χ2=1.027，P>0.05)，两组病人肿瘤直径差异无统计学意义(χ2=0.170，P>0.05)。见表1。

2.2两组手术时间及出血量比较对照组平均手术时间明显长于观察组(t=6.697，P<0.05)，观察组术中平均出血量显著低于对照组(t=6.269，P<0.05)。见表2。

2.3两组手术效果比较观察组肿瘤切除程度明显高于对照组(χ2=4.071，P<0.05)，观察组术后恢复情况明显优于对照组(χ2=6.750，P<0.05)。见表3。

表1 两组岛叶胶质瘤病人术前KPS评分、大脑优势半球及肿瘤最大直径比较/例

表2 两组岛叶胶质瘤病人手术时间及出血量比较

表3 两组岛叶胶质瘤病人手术切除程度及术后恢复状况比较/例

2.4两组术后并发症发生情况比较走访记录病人术后并发症发生情况，观察组术后残腔出血例数明显少于对照组(χ2=4.886，P<0.05)，观察组术后偏瘫的发生概率显著低于对照组(χ2=4.748，P<0.05)，对照组病人术后发生语言障碍的概率明显高于观察组(χ2=6.269，P<0.05)。见表4。

表4 两组岛叶胶质瘤病人术后并发症发生情况比较/例

3 讨论

岛叶作为端脑五大脑叶之一，同时也是边缘系统的一部分，被认为是人体感觉、情感、自主神经、记忆和学习的高级中枢。岛叶胶质瘤是一种发生于端脑岛叶的恶性肿瘤，根据病变部位将岛叶胶质瘤分为：纯岛叶胶质瘤、额叶-岛叶胶质瘤、颞叶-岛叶胶质瘤、混合型岛叶胶质瘤(额叶-岛叶-颞叶胶质瘤)共4型[8-10]。岛叶胶质瘤一般好发于中青年人群，但随着社会的发展该病在人群中的发病率日益增高，发病年龄也开始向年轻化转变，这可能是与现代人们日常生活中频繁接触手机、电脑等电子产品有关。

关于大脑肿瘤的起源，有学者提出了癌症干细胞假说，他们认为在海马、脑室、室管区等结构附近存在封闭着癌症干细胞的干细胞龛，随着龛内细胞基因突变的累积使得这些癌症干细胞被活化而形成大脑肿瘤[11-12]。岛叶与额叶、颞叶、腹侧纹状体组相联系，使得岛叶病变能向这些部位蔓延，也就有了上述4种分型的岛叶胶质瘤，也因此在岛叶胶质瘤的切除术中应尽可能的进行全切以降低术后肿瘤复发概率、提高病人生存质量及延长生存时间。

由于岛叶位于大脑深面，其表面完全被由额叶、颞叶、顶叶组成的岛叶盖覆盖，且岛叶毗邻脑动静脉血管、神经、脑干等重要结构，解剖结构复杂，使得手术存在较大风险[13]。在外科技术尤其是显微外科技术尚未发展的过去人们对于岛叶胶质瘤的治疗主要是活检后行放射治疗[14-15]。但是岛叶胶质瘤大多属于低分化肿瘤，生长缓慢，发现时肿瘤体积往往已过大，使得放射治疗达不到应有的效果，且会对正常脑组织造成放射性损伤，因此只有通过外科手术切除肿瘤才能有效缓解病人病情、提高病人生存质量。本研究发现，实时磁共振导航对于皮质下或脑深部病变的发现具有重要临床价值，不仅不会增加手术时间，还会最大程度的减少MRI累积扫描次数。但是实践过程中要注意浸润性生长的胶质瘤，探测时可以表现出高回声的影像，存在将水肿区域错误切除的风险。

但手术切除效果及安全性与入路方式、显微技术有着密切的关系。本研究结果显示经侧裂入路的观察组在手术效果上明显优于行传统岛叶肿瘤切除术的对照组，在肿瘤切除程度的比较、术后病人恢复情况的比较中观察组都显著优于对照组；手术记录的结果显示对照组的平均手术时间明显长于观察组，而比较术中平均出血量时观察组显著低于对照组，且在术后的随访观察中可发现对照组术后并发症的发生概率明显高于观察组，由此可说明经侧裂入路的岛叶胶质瘤切除术在临床效果上和安全性上要明显优于传统的岛叶胶质瘤切除术。这可能是因为传统的手术入路方式在到达病灶寻找肿瘤的路径中存在着许多脑组织、血管、神经等重要的解剖结构，若想到达病灶需以切除部分脑组织为代价，若是病变部位在左脑半球或切除的脑组织具有人们尚未发现的功能，那么术后病人发生并发症的概率将大大增加；且在显微外科技术不够发达的同时术中对于部分精细解剖结构难以辨别，易误伤血管、神经也是传统手术存在较大安全风险的原因所在。而经侧裂入路的岛叶胶质瘤显微切除术巧妙的利用了大脑额叶、颞叶等脑组织的天然间隙，避开覆盖岛叶的额叶、颞叶脑组织，无需皮层造瘘，直接通过分开侧裂间隙抵达手术靶区。能够尽可能的保护正常的脑组织不被损伤，在显微镜下操作能避免损伤精细的血管、神经，手术安全性得以进一步提升。同时，为防止术后并发症的高发，术中应利用MRI导航技术，对精细组织进行详细扫描以了解其准确位置，术中牵拉脑组织时还需保持动作的轻柔，应在不损伤正常脑组织的情况下尽可能的暴露病灶，以最大程度的切除肿瘤[16-17]。还有部分学者提出，岛叶胶质瘤浸润生长累及额颞叶组织较多时需要切除相关额颞叶组织时相对传统手术方式，侧裂入路优点不突出，具体原因可能与胶质瘤浸润生长时，牵涉范围较大，通过侧裂间隙进行手术时，操作空间有限，使得局部处理不干净引发肿瘤复发的风险增大。

综上所述，在岛叶胶质瘤切除术的入路选择及操作上，相比于传统岛叶肿瘤切除术，经侧裂入路的岛叶胶质瘤显微切除术具有更好的临床效果且更具安全性，其在临床上的应用也更加广泛。但岛叶胶质瘤的切除手术仍属于难度较大且具有挑战性的手术，即便是现在的显微外科技术也无法保证术后无并发症出现、无复发且效果良好的地步，这就要求我们对手术中各个环节中进一步分析与反思，如何更好的分辨、保护血管神经等精细组织，如何最大限度的发挥手术的效果并保护好正常的脑组织，以及寻找更加安全有效的治疗方法等[18]。