腕踝针在癌性疼痛中的临床应用进展

2019-03-04喻艺梅郑朝晖

Journal of Clinical Nursing in Practice 2019年10期

喻艺梅, 刘艳, 谢静, 郑朝晖

(湖南省长沙市中医医院 1. 针灸康复科; 2. 肿瘤科; 3. 护理部, 湖南长沙, 410100；4. 湖南中医药大学, 湖南长沙, 410208)

癌性疼痛主要是指疼痛部位需要修复或者调节的信息传送到神经中枢后所引起的感觉，是造成癌症晚期患者主要痛苦的原因之一。癌症患者受多种因素的影响，多数患者难以有效控制癌性疼痛，严重影响其病情发展与生命质量[1]。临床上，疾病本身所引起的癌性疼痛约占75%[2]，其他则与诊断操作、诊疗过程等有关。临床上约65%的癌症患者存在中重度癌性疼痛，癌性疼痛发生率较高。

WHO推广的“三阶梯药物治疗”被广泛应用于疼痛干预，三阶梯药物治疗内主要的阿片类药物可引起患者出现便秘、恶心呕吐等症状，此外还可能出现精神症状、口干、尿潴留、肌肉痉挛、生理依赖等问题[3]。腕踝针是由张心曙教授[4]于1966年～1975年在用电刺激疗法以神经症为主的疾病的经验基础上，受传统经络学说、耳针、穴位和针刺法的启发，从实践中逐步探索出来的一种独具特色的针刺疗法。腕踝针疗法把身体分为6个纵区，并以膈肌为界，把身体上下两部分定位于手腕与脚踝，在腕踝的内关穴与外关穴及脚踝的三阴交穴与悬钟穴以上有与身体六纵区相对应的进针点，选取与病症相对应的统一点以30°角进针并行皮下浅刺，要求没有酸麻胀痛之得气感，且不进行提插捻转[5]。本研究主要综述了癌性疼痛的中医干预现状，总结了腕踝针在缓解癌性疼痛中的研究进展。

1 癌性疼痛的中药治疗研究现状

目前癌性疼痛的治疗仍以药物止痛为主[6-7]，具有疗效显著、无创、便利等优势，常用的药物包括非甾体抗炎镇痛药物、阿片类止痛药、芬太尼[8]等。但长期应用止痛药物可引起多种不良反应，如阿片类药物不仅存在长期服用容易上瘾的缺点，还可能引起患者出现便秘、恶心呕吐等症状，此外还可能出现精神症状、口干、尿潴留、肌肉痉挛、生理依赖等不良反应[9-10]。中药药性温和，长期服药不良反应少，近年来受到临床广泛应用。

1.1 癌性疼痛的国内中药治疗研究现状

杨帆等[11]将24只大鼠随机分为对照组与观察组，对照组予生理盐水，观察组予三七总皂甙治疗，研究发现三七总皂甙有较强的镇痛作用。王一菱等[12]通过建立炎症动物模型，认为三七总皂可能是阿片类受体的激动剂而不具有成瘾副作用。研究[13]认为延胡索中的镇痛活性成分通过多巴胺受体起镇痛作用。Vanegas等[14]研究发现，蟾酥的镇痛作用与中枢5-羟色胺神经系统有关，并建议蟾酥可用作三叉神经痛、糖尿病性神经痛以及术后或创伤后疼痛的潜在治疗药物。除上述中药以外，还有研究[15]认为双肾藤被认为是非阿片类首先潜在镇痛药，另有研究[16]认为胡卢巴、木姜子、乌头、莲子草等中药对缓解疼痛有效。

杜亚青等[17]纳入100例中重度癌性疼痛的患者进行中药止痛散穴位贴敷联合三阶梯止痛法治疗癌性疼痛的临床疗效观察，发现中药止痛散联合三阶梯止痛法的总有效率高于对照组，且其治疗期间发生不良反应及爆发痛明显低于对照组，认为中药止痛散穴位贴敷联合三阶梯止痛法能更好地提高治疗癌性疼痛的疗效，减少三阶梯药物不良反应发生率和爆发痛发生率。孙丕云等[18]纳入100例癌性疼痛的患者进行中医定向透药仪治疗癌性疼痛的临床疗效观察，发现在止痛有效率上中医定向透药仪优于常规治疗，且无不良反应发生，而常规组出现了便秘、轻微头痛、呕吐等不良反应，常规治疗组的不良反应高达60%。从而认为中医定向透药仪无论从患者的实际疗效到患者的依从性以及使用后身体的不良反应等各项指标上都优于常规治疗组。胡陵静等[19]运用止痛酊外敷疼痛部位同步微波，并配合针灸及电针等中医综合外治癌性疼痛53例，治疗1周后对比常规治疗组，发现中医综合外治治疗癌性疼痛的疼痛控制有效率更高，明显优于常规治疗组。

1.2 癌性疼痛的国际中药治疗研究现状

阿片类镇痛药物在美国国内使用广泛，阿片类药物滥用和过量用药的情况明显增加[20]，尽管近年来相关机构加大了对阿片类镇痛药物的干预，但仍面临诸多挑战[21]。目前家庭护理模式[22]、综合治疗模式[23]、音乐疗法[24]、神经阻滞[25]等被应用于止痛干预，但国外对于中医技术的应用甚微。Raskovic等[26]研究认为娑罗双叶提取物有中枢和外周神经系统镇痛作用，既具有抗化学和热致痛的镇痛活性，又可对抗炎症性或非炎症介导的疼痛。Raskovic等[27]研究认为迷迭香能在福尔马林试验早期(神经源性疼痛)和晚期(炎性疼痛)产生抑制，其镇痛效果高于对乙酰氨基酚，认为迷迭香具有中枢镇痛作用。

2 癌性疼痛的中医外治法研究现状

《理瀹骈文》阐明了“内外治殊途同归”的理论基础，并提出了“外治之理，即内治之理”一旨。在“节奏理论”专著的规定之外，明确提出了“内外治总督通”的含义，并提出“理性规则，即内在原因”。《理瀹骈文》中提出的理论经过后世医家的创新和改革，使得中医外治的适应范围进一步扩大[28]。因此中医外治法也成为了癌性疼痛治疗的重要组成部分，常见的包括药物外敷、熏洗、针灸、涂擦等治疗方法。

2.1 针灸治疗

早在两千多年前，针灸疗法就已经具备了一定的基础体系。腧穴、经络走位、气血传导是针灸疗法的核心基础，通过结合全身经络、五脏六腑以及八纲辨证之法，利用针刺与艾灸治疗和配合调整于内的方法，以取得人体自身调节反应，进而达到扶正祛邪、防病治病的作用。吴毅军等[29]探讨了针灸联合三阶药物疗法对原发性肝癌疼痛镇痛作用，研究共分为针刺组、针刺西药联合组和药物组，结果显示，就不良反应方面比较，针刺西药联合组与针刺组的表现要优于药物组，可见针刺治疗癌性疼痛不良反应较少。莫春梅等[30]纳入80例原发性肝癌患者，随机分为对照组和观察组，对照组给予西医对症处理，观察组予以敷和备化方联合雷火灸治疗配合西医对症处理，结果显示观察组的胁痛等症状改善明显。邹蜜[31]的关于艾灸对晚期胃癌患者癌性疼痛缓解及生命质量的影响的研究显示，在“三阶梯”止痛方案治疗的基础上实施艾灸治疗干预能有效提高晚期胃癌患者的止痛效果和生命质量。

2.2 中药外敷法

中药外敷是临床常用的中医外治法之一，其根据病变的部位、证型等辨证论治，选择合理的药物外敷于特定的穴位、体腔黏膜或体表皮肤以及病变部位，药物可通过穴位、粘膜、皮肤和孔窍直接进入人体内，以达到治疗效果。徐巍等[32]采用蟾香膏外敷于脐上治疗40例癌性疼痛患者的疼痛，经治疗后总有效率达96%。曲鑫等[33]选择在基础止痛治疗基础上出现中重度爆发性疼痛的恶性肿瘤患者45例，局部外敷中药四黄水蜜，止痛总有效率达84.4%，显效率为64.4%，其中对中度疼痛疗效确切，对内脏痛和躯体痛的患者均有效。

2.3 耳穴治疗

耳为宗脉之所聚，其与五脏六腑的功能、全身经络密切相关，耳廓的相应部位出现压痛敏感、皮肤电特异性改变等异常反应，与人体的正常生理功能受到影响有密切关系。钟敏钰等[34]将100例中、重度癌痛患者随机分为对照组与观察组，对照组予奥施康定口服治疗，观察组在对照组基础上给予耳穴压豆，结果认为耳穴压豆联合强阿片类药物治疗中、重度癌痛临床确切，并能减少阿片类药物用量，有效降低消化系统毒副反应。王庆全等[35]将120例癌痛患者随机分为观察组和对照组，对照组予口服硫酸吗啡缓释片，观察组予耳穴压豆联合口服硫酸吗啡缓释片，研究认为耳穴压豆联合硫酸吗啡缓释片能有效缓解癌性疼痛，可提高患者的生活质量评分，并可有效缓解恶心、呕吐、便秘等消化系统不良反应。

3 腕踝针用于癌性疼痛的临床现状

3.1 腕踝针传统的作用机理

腕踝针疗法针刺的深度较浅，仅位于皮下，由于皮下富含淋巴管、神经末梢、化学及牵张感受器、血管等，对这一区域实施针刺，可有效激活患者足踝部和手腕等皮下组织的感受器，其针刺信号会通过周神经纤维传递到中枢神经系统的不同水平，还会对内源性镇痛系统起到激活效果，从而抑制疼痛信号传递，提升镇痛效果。

张心曙教授[4]认为腕踝针的作用机制是神经反射的复杂调整作用, 针刺通过刺激传递过程中各级神经中枢的调整作用而发挥效应。王琼等[36]认为腕踝针与中医传统经络理论及特定穴位密切相关，腕踝针的身体分区与经络理论中的十二皮部相对应，腕踝针的各针刺点分布位于经络理论中的十二循行路线上，其中部分腕踝针针刺点与经脉穴、五腧穴、络穴一致。

3.2 腕踝针作用机理新进展

腕踝针在不断的研究发展过程中，其作用机理的探究也在不断的深入。苟明琴等[37]研究认为腕踝针的止痛机制与作用于神经中枢系统，提高痛阈，改变局部离子通导率，生物力学原理，低级中枢神经调节密切相关，同时从中医的角度看，与十二皮部、十四正经、经络脏腑气血理论均有密切关系。马莉莎等[38]研究认为腕踝针的止痛机理与神经化学机理，神经体液调节，生物力学及中医理论密切相关。李芳琴等[39]通过对家兔进行对照试验，发现腕踝针能提高痛阈、降低血清五羟色胺(5-HT)含量。刘希江等[40]研究证明5-HT能引起疼痛，降低血清5-HT的含量能有效减轻疼痛。刘卫星等[41]通过对大鼠进行对照试验，发现腕踝针可能通过抑制血清前列腺素F2α，调节一氧化氮及血清中P物质缓解子宫痉挛，增加血流量，促进子宫组织功能改善，进而达到止痛效果。程永波等[42]研究证明一氧化氮的下降能减轻疼痛。张英等[43]研究证明血清中P物质的下降能有效缓解疼痛。张卫华等[44]通过对小鼠进行对照试验，发现腕踝针能使血清前列腺素E2(PGE2)含量显著下降，从而达到止痛的效果。谭剑等[45]研究认为血清PGE2降低能增加镇痛的效果。胡侠等[46]通过对94例肝癌疼痛患者进行对照试验，发现腕踝针组治疗后引起体内β-内啡肽的释放和血清中P物质的抑制，启动内源性痛觉调制，从而达到止痛效果。张春鹏等[47]认为腕踝针能提高痛知觉阈，增强痛耐受阈，并通过影响一氧化氮、5-TH、血清中P物质等发挥生物学作用机制。腕踝针的作用机制复杂，目前并没有统一定论，尚有待于进一步开展深入研究。

3.3 腕踝针治疗癌性疼痛

腕踝针普遍适用于疼痛干预，用于治疗痛症无绝对禁忌症，不良反应小，镇痛效果显著。郑毅等[48]认为腕踝针对癌性疼痛有作用。周丹凤[49]认为腕踝针具有临床取穴少、无痛、操作简便快捷、留针时间长、不影响肢体活动等特点，适用于运动后损伤、坐骨神经痛、肾癌疼痛、落枕、胃痛等疼痛干预。

癌性疼痛属于疼痛分类中的重要组成部分，癌性疼痛早期一般为炎性疼痛，而随着病程进展可出现神经病理性疼痛、内脏痛、骨损伤、细胞死亡、骨破坏和骨痛等，同时疼痛还可导致焦虑、恐惧、认知障碍等情绪变化[50]。董毓敏等[51]将120例社区肿瘤疼痛患者随机分为观察组与对照组，观察组采用三阶梯药物止痛，对照组在药物的基础上联合实施腕踝针，发现对照组在平均起效时间、镇痛持续时间和显效率上明显优于观察组，认为腕踝针是中晚期癌症患者癌性疼痛的良好治疗手段，也是基层医院癌痛管理的有效辅助手段。楚鑫等[52]见骨转移癌癌性疼痛患者60例随机分为观察组与对照组，对照组予常规护理，观察组在常规护理的基础上实施腕踝针，发现观察组疼痛缓解率、爆发性疼痛出现次数、干预期间不良反应发生率均优于对照组，认为腕踝针能有效增强骨转移癌患者的疼痛控制效果，减少爆发性疼痛的发生，且能降低患者药物不良反应的发生。张宝莲[53]将76例晚期胃癌中度上腹痛患者随机分为观察组与对照组，对照组予癌性疼痛三阶梯药物治疗法，观察组在药物治疗的基础上实施腕踝针，结果显示腕踝针辅助治疗胃癌晚期中度上腹痛显效率、总有效率较对照组高，并且患者的耐受性好。王芳等[54]将60例恶性肿瘤癌性疼痛的患者，随机分为观察组与对照组，对照组予以癌性疼痛三阶梯药物治疗法，观察组在药物治疗的基础上实施腕踝针，其研究认为腕踝针可提高三阶梯镇痛给药的镇痛效果，无论是单独使用腕踝针还是联合镇痛药使用均可提高癌性疼痛患者的生活质量。腕踝针不仅能有效缓解癌性疼痛，还能有效减轻药物不良反应，提高癌性疼痛患者的生活质量。