肾穿刺患者绝对卧床体验的质性研究

刘晓琴, 张春秀

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 肾内科, 湖北 武汉, 430030)

肾穿刺即肾活检，也称肾穿刺活检术，对肾病的诊断、指导治疗、预后判断具有重要意义，是肾脏疾病诊断的“金标准”[1]。但是，肾穿刺可能导致不同严重程度的出血并发症，包括从短暂性血尿或无症状血肿甚至危及生命的大出血[2]。为了降低术后并发症的发生风险，患者应绝对卧床、床上解大小便等，这样会降低患者卧床期间舒适度。为了提高肾穿刺患者术后护理质量，应提高肾穿刺患者绝对卧床的体验。目前，关于探讨患者绝对卧床体验的相关研究相对较少[3]。本研究旨在深入了解肾穿刺患者绝对卧床的真实体验，挖掘患者内心的真实需求，从而采取个体化护理措施，最终提高肾穿刺患者护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用立意抽样法，选取2018年9月—12月医院肾内科收治的行肾穿刺的患者。入选标准：①遵医嘱行肾穿刺；②签署知情同意书，自愿接受访谈；③无精神障碍、听力障碍、沟通障碍、焦虑、抑郁等；④无肢体功能障碍；⑤初次因外部因素限制体位。访谈对象样本量以信息饱和为原则，最终24例肾穿刺患者参与访谈，编码为S1-S24。其中男12例，女12例；年龄18～65岁；初中学历7例，高中学历8例，中专及大专学历6例，本科及以上3例。

1.2 方法

1.2.1 访谈方法： 采用半结构式个人深度访谈的形式收集资料，根据3例预访谈及研究目的制定出访谈提纲如下：①“您行肾穿刺当晚睡眠怎么样?”②“绝对卧床期间最强烈的感受是什么?”③“绝对卧床对您的生活有什么影响?”④“在您绝对卧床期间您期望得到哪些支持?”⑤“您此刻对当时绝对卧床的感受有哪些？”⑥“您认为有什么方法会让绝对卧床期间舒适度提升？”访谈过程中会根据具体情况有所调整。

考虑到访谈时机对肾穿刺患者绝对卧床体验感的影响，本次研究选取的访谈对象均是术后第1～3天的患者，所有的访谈均在单独谈话间完成，访谈时限20～30 min。本研究充分尊重研究对象隐私，访谈前向患者解释了本研究的目的，并对研究过程中所采用的录音方式向研究对象解释，并征得其同意。面对患者消极不满情绪适当安抚，但不提供引导性话语，以免信息偏倚。

1.2.2 资料整理分析： 每次访谈结束后即时将录音转为文字资料并建档编号，采用Colaizzi 7步分析法[4]分析整理资料。

2 结果

本研究共提炼出患者的复杂心理活动改变、基本需求、渴望人文关怀、对信息的需求4个主题。

2.1 复杂的心理活动改变

肾穿前患者主要表现在对手术的紧张、焦虑、恐惧；肾穿中及肾穿后第1～2天患者会产生适应性心理问题；肾穿后第3天及之后患者会对预后担心。S3：“听说要肾穿，我真的好担心害怕啊！当时趴在手术床上害怕极了，我控制不住就狂哭起来了，怕疼，更怕伤肾出血。”S6：“躺床上不能像之前自由翻身，很难受，晚上又怕有后遗症，心情很沉重。”S1：“我现在还在等结果，感觉很焦虑，不知道后期该怎么办？”

2.2 患者的基本需求

2.2.1 不能适应床上大小便： 患者床上大小便存在一定困难，主要表现在患者的正常需求与突然改变的环境产生冲突，无法跟上环境改变的节奏，从而在生活适应方面产生不良的效果。S2：“我晚上躺在床上，小便一直解不出来，我很着急，后来我就哭了，医生过来安慰我，然后就谈话上尿管。提前练习床上大小便很重要。”S7：“说实话，肾穿第一天真的很难受呀，又是输液，又绑着腹带，又上着监护，那天，我的监护一直报警。(激动)有时候，我正想解小便，结果监护报警，搞得我更紧张。”

2.2.2 生活自理能力剥夺、自尊心受损： 为降低肾穿刺并发症的发生风险，患者往往被要求绝对卧床休息，导致生活自理能力水平均为重度依赖，以依靠家属为主，护士协助为辅，但是这种依赖他人的行为并没有给患者带来好的体验。有19例患者期待能够自己解决生活基本需求；有3例患者认为卧床期间生活问题依赖他人使其自尊心受损，表示不想麻烦他人；有2例患者表示医生和护士“小题大做”，期待能够通过自己的能力穿衣裤。

2.2.3 休息与活动受限： 行肾穿刺患者被要求绝对卧床，这不仅限制了患者的活动，也影响了患者的休息。①休息受限：患者术后因心电监护及体位限制而引发一系列心理以及生理上的不适感使患者的休息无法得到满足。本研究中有16例患者均表示卧床期间睡眠差。S10：“之前护士提前跟我打了预防针，说第一个晚上不好过，我还是有心理准备的，但是真的是好难过，主要是时间好长。我怕睡着了把腰动了，根本睡不着。”②活动受限：患者对于术后知识的缺乏或术后知识的理解偏差或术后过度的紧张心理，导致大多数患者对“活动”产生抵触心理，从而影响绝对卧床期间患者活动。而对于不敢在床上活动的患者，大多会伴有因体位长时间未改变而引起肢体僵硬等问题。17例患者表示不知道如何卧床活动，有21例患者表示无法掌握活动度，有23例患者对活动仍表示担心。S5：“我怕出血不敢在床上动，全身都是麻的，能自由活动真好。”

2.3 患者对信息的需求

2.3.1 相关知识缺乏： 患者从医护、互联网、病友处得到绝对卧床相关知识后，受患者个人知识文化水平和能力的影响，或多或少的会造成患者接受能力和理解能力的偏差，无法满足患者因环境的变化而产生的心理需求。S9：“我认为躺床上很简单，睡一觉就过去了；可我真正躺床上期间特别想解大便，但是因为解大便要用力，我怕对肾不好，就一直憋着，一晚上急死了。你们一定要告诉下面做手术的患者，手术前一定要排空大便。”

2.3.2 因人而异： 每个患者都是独一无二的，存在个体差异，对信息的需求也不尽相同。S8：“会发生哪些并发症以及以后还会发生什么呢？我用谷歌(Google)搜索了肾脏活检，读了很多令人恐惧的东西。”S12：“肾穿到底是怎样做的啊？活检枪又是如何使用的呢？”S14：“出院后万一出现并发症该怎么办呢？如果它开始流血，我该怎么办?应该流血多少?我该给谁打电话?到医院又联系谁呢？”S20：“是因为我喝了太多的果汁，所以我的尿液是红色的?”

2.4 渴望人文关怀

医务人员及时走到患者身边进行沟通、安抚、答疑，可有效缓解患者焦虑、担心等心理问题。但频繁询问、关心有无解小便的情况反而会增加患者的焦虑与不安。S18：“我给你们提一点小建议，我们这种患者真的很需要你们的关心，术后我一直没有安全感，如果你们来跟我说会话，我都会放心很多。”S20：“我特别希望手术后第二天早上医生来看我，和我说几句话，看看我有没有问题。”S1：“床上解小便很困难，3点多我才做(肾穿)的！做完之后又打很多针，打了2、3袋，喝水喝了好多，我从3点到5点第一次解，解不出来，然后一直有护士问我，解出来没有？让我感觉小便要是现在解不出来就会出大事似的，我也知道她是关心，她不是催我，但是我自己解不来，我就很紧张。”

3 讨论

通过对提纲的对比分析发现，肾穿刺前患者需求重点更多的是手术相关知识，肾穿后第1～2天偏重于术后注意事项，肾穿后第3天及之后主要想了解疾病相关知识。得知要行肾穿刺活检术的患者会积极主动的寻求资源信息。医护人员应主动为患者提供资料与信息，针对绝对卧床期间患者可能面临到的问题，给予个体化指导，减轻患者绝对卧床期间的不适感。赵滨等[5]认为对于即将要进行肾穿刺的患者，常规的宣教难以满足患者的需求，需要结合患者的家庭、心理、行为等因素进行宣教。

患者术后会因体位限制而引起丰富的心理活动体验。大多数患者术后会存在焦虑、恐慌、担心、抑郁等情绪。本研究中有24例患者表示渴望从医护中得到更多的关爱与支持。在临床工作中，有些患者不善于表达自己的情绪，医护人员应随时关注患者的心理变化，主动加强和患者之间的沟通，找出引起患者发生心理活动改变的原因，对患者进行心理辅导。田凤玲[6]认为术后与患者主动交谈能够提高患者的认知水平和认知能力，从而提高患者的舒适度。杨玲[7]认为心理护理可以明显改善肾穿刺患者焦虑抑郁的情绪，能够提高患者的生活质量。邓行爱等[8]认为善于和患者沟通交流能更好解决患者住院过程中各种负面情绪及心理生活需求。在沟通同时也要主动去发现和挖掘患者内心需求，满足患者个性化的心理需求。借鉴黄津芳等[9]的研究，先分析外科患者围手术期教育需求特点，再针对需求特点提出全程分期教育对策，以分阶段的形式辨别患者的首要需求，再实施应对策略。

医护人员对术后并发症的担心，以及家属的过度关爱，会导致患者在绝对卧床后体现出对他人的过度依赖。肾活检术后的患者会被要求减少躯体活动，避免引起伤口出血，但根据患者的具体情况在正确的指导下给予患者适度的自理能力权利，不仅能够使患者的自尊心得到满足，还能提高患者治疗的配合度。松开腹带观察穿刺部位无出血后，可以适当摇高床头，使患者保持背部靠床自己喝水。樊荣等[10]对患者平卧6 h的方式进行改良，患者在睡眠时保持平卧位，进食喝水看电视时可采取30°半卧位。王青耳等[11]通过前馈控制管理模式逐步强化患者自我效能意识，以分阶段式的教育指导患者，具有良好的效果。

患者被体位限制后，许多娱乐活动受到限制，甚至因为理解能力或相关知识缺乏而采取不动的僵硬状态，从而影响了休息与活动，使得患者绝对卧床的体验感差。通过访谈发现，能够遵循医护人员正确指导的患者，其绝对卧床的体验感好，没有因体位限制而出现睡眠差、四肢僵硬麻木等情况。睡眠质量差与活动受限是患者绝对卧床期间最直观的感受，应指导患者适当开展床上运动，例如术后6～24 h患者保持躯干部着床，但可以自由活动头部和四肢，也可以让患者侧卧和自主翻身[12]。

本研究采用质性研究方法提炼肾穿刺患者绝对卧床体验的4个主题，为医务人员有计划地采取多种方式满足患者个性化需求提供指导，以保证肾穿刺围手术期间的护理质量。本次研究虽然也考虑到了肾穿刺访谈时间对患者所产生的影响，但在研究样本上存在一定局限性，后续研究可考虑纳入多家不同级别的医院进行肾穿刺的患者，以进一步探讨绝对卧床体验。