中药直肠滴入治疗肝硬化并发症及护理

段玉薇, 刘杨春, 费景兰, 张丽慧

(河南中医药大学第一附属医院 脾胃肝胆病科, 河南 郑州, 450000)

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死的基础上纤维化，纤维包绕肝组织形成假小叶，临床以肝功能损害和门脉高压为主要表现。失代偿期肝硬化患者常出现自发性腹膜炎、腹水、肝性脑病、上消化道出血、脾功能亢进等并发症[1]，严重影响预后及患者生活质量。近年来中药直肠滴入疗法在减轻肝硬化患者黄疸、腹水、肝性脑病等症状方面取得较好的疗效。护士作为中药直肠滴入疗法的主要操作者，规范中药直肠滴入相关护理操作对确保肝硬化治疗效果、改善患者生活质量具有重要意义。

1 直肠滴入疗法概念及渊源

直肠滴入疗法是在保留灌肠的基础上经过改良形成的中医外治疗法，在中医辨证论治原则的指导下，采用对症中药，通过专用器械滴入直肠，利用直肠对药物的吸收达到治疗效果[2]。张仲景在《伤寒论》中首创灌肠术“蜜煎导”，许叔微的《伤寒九十论》叙述了导法的用量和频率，朱震亨的《丹溪也法》中探讨导法辨证事宜，藏医名著《四部医典》叙述了灌肠体位和方法。

2 中药直肠滴入疗法在肝硬化并发症防治中的应用

肝硬化患者常伴有腹胀、纳差、恶心、厌油腻等症状，口服药物依从性差，影响临床治疗效果。根据“外治之理，即内治之理；外治之药，亦内治之药，所异者，法耳”的中医内病外治理论，选择中药直肠滴入疗法治疗肝硬化并发症，对确保治疗效果、提高患者治疗依从性和生活质量具有积极意义。刘全忠[3]运用中药保留灌肠治疗肝硬化并顽固性腹水；马素平等[4]用中药高位保留灌肠防治肝硬化上消化道出血并发肝性脑病；许文君等[5]用中药保留灌肠治疗肝硬化腹水；施梅姐等[6]在内科常规综合治疗的基础上，运用中药灌肠治疗重度黄疸患者，均取得良好效果。田广俊等[7]采用中药灌肠治疗肝硬化门静脉高压伴上消化道出血行经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 (TIPS) 的患者，发现可有效降低血氨水平，减少肝性脑病的发生风险。

中药直肠滴入可避免口服药物对胃肠道的刺激，减轻肝脏负担；中药通过直肠黏膜被吸收，能够避免肝脏首过效应，促进毒素的排泄[8]，达到升清降浊、开痞通腑的效果，促进疾病恢复；机体内的肠道菌群能够一定程度上促进中药吸收，发挥药理作用，中药也有助于维持机体肠道菌群平衡[9]。对于不能口服药物的危重患者，中药直肠滴入也是一种良好的治疗途径，其操作简单，疗效明确。但是临床实践中发现，肝硬化患者可能伴有痔核形成，采用中药直肠滴入疗法时，患者可能会出现肛周不适等症状，导致依从性降低。

3 中药直肠滴入相关护理措施

3.1 灌肠器

建议使用一次性灌肠袋，方便调节速度，减轻药液对肠道的刺激，增加患者的舒适度和接受程度。

3.2 肛管

直肠的解剖结构在矢状面上有骶曲和会阴曲。部分患者在治疗过程中的常伴有紧张、焦虑等情绪，增加了插管的阻力，插管操作过程中易造成直肠弯曲部黏膜损伤，刺激肠道，造成患者疼痛不适，不易于药液保存。肝硬化患者门静脉高压，常伴有痔核，肛管插入时更易引起疼痛不适，加重肛门坠胀感。可选用硅胶导尿管、吸痰管等质地柔软、操作方便的器具，避免插管时损伤肛周黏膜。张燕等[10]对肝硬化腹水患者采用一次性60 mL注射器连接一次性12号吸痰管灌肠，通过增加灌肠管插入深度25～30 cm，并采用头低臀高位，从而延长药物在体内保留时间。

3.3 体位

患者一般采取左侧卧位，抬高臀部10 cm，有利于延长灌肠液的保留时间。王芳等[11]采用左侧卧位，插入深度20～30 cm，液面距肛门30 cm，将150 mL灌肠液(39～41 ℃)缓慢滴入肠道，且特别指出灌肠时间尽量选择在晚餐后3～4 h进行，可延长保留时间。通常情况下，灌肠体位多为在垫高臀部10～15 cm的基础上选择左侧卧位，相关研究[12]报道右半结肠是产氨最多、肠道异常菌丛繁殖旺盛、内毒素产生最多的部位，采用右侧卧位并抬高臀部可使药物进入右半结肠，延长保留时间。

4.4 灌肠液的量

正常人的直肠对粪便的压力刺激有一定阈值，到达此阈值，即产生便意。目前临床上多采用100～200 mL的灌肠液，但具体应根据患者个体情况进一步调整。

4.5 灌肠液的速度

《中医护理学》[13]推荐封闭式点滴灌肠法滴速控制在30～100 滴/min，用于实热证以50～100 滴/min为宜，虚寒证以30～50 滴/min为宜。

4.6 灌肠液的温度

《临床护理实践指南(2011版)》[14]中指出小量保留灌肠温度为39～41℃。《中医护理学基础》[15]中指出药保留灌肠建议温度应与辨证施护相结合，湿中散寒药温度稍高于体温，清热利湿药温度稍低于体湿。

4.7 肛管插入深度

正常成年人肛管长度为3～4 cm，直肠10～14 cm，乙状结肠45 cm[16]。乙状结肠容量大，建议肛管插入深度达20～25 cm，使肛管末端处于乙状结肠中段，可减少灌肠液对直肠的刺激，有利于灌肠液保留[17]。

4.8 灌肠润滑剂的选择

直肠静脉曲张是肝硬化患者常见的合并症，会导致灌肠阻力增加，临床操作不当易导致肛周肌肉收缩，引发不适甚至疼痛[18]。黄艳等[19]使用利多卡因凝胶润滑肛管，患者里急后重感和疼痛评分降低。李莉等[20]研究证实达克罗宁胶浆具有良好的减轻疼痛和刺激的疗效果。对于确诊肛裂和痔疮的患者，选择马应龙痔疮膏作为润滑剂，能有效降低疼痛及肛裂。时菁静等[21]采用自制的灌肠膏润滑肛管，结果发现其抑制肛周发红、水肿和瘙痒的效果明显。刘杨春等[22]使用中药膏剂黄连紫草膏作为润滑剂，明显减轻肝硬化患者直肠滴入时肛门疼痛、坠胀等不适症状。

5 肝硬化患者直肠滴入操作及护理

护理人员应备齐物品(治疗盘、液体瓶、煮好的药液、水温计、输液器、一次性PVC管、棉签、黄连紫草膏、垫枕、一次性手套、中单、治疗巾、弯盘、便盆、卫生纸，屏风)。仔细核对医嘱，向患者做好解释工作。关闭门窗、屏风遮挡，注意保护患者隐私。嘱患者取左侧卧位，双腿屈曲，裤子退至膝部，臀部移至床边。在臀下垫手术中单，放置垫枕，抬高臀部10 cm。待患者准备工作完成后，护理人员将药液倒入液体瓶内，连接输液器及一次性PVC管。将润滑剂加热至38～41 ℃，取适量润滑剂涂抹于肛周及一次性使用PVC管。指导患者张口呼吸以使肛门松弛，轻轻插入PVC管，成人患者插入深度20～28 cm。操作时应注意患者感受，询问有无疼痛、出血等不适感。直肠滴入时间为15～20 min。药液滴完后，嘱患者夹紧并拔除PVC管，轻柔肛门处，取舒适卧位。

直肠滴入治疗的禁忌症包括：痔疮出血等严重肛周疾病；严重心、肺、肾、内分泌、血液系统疾病及精神疾病患者；妊娠或哺乳期妇女；出现病情变化如休克的患者。对于肝硬化门静脉高压伴有痔核的患者，在连续直肠滴入治疗时，患者会出现肛门坠胀感、疼痛感，甚至伴有出血等不适症状，可能会限制此项中医护理操作的开展。因此需要进一步完善护理措施，落实相关护理细节：①在临床操作中，除了要掌握灌肠液的温度、剂量、灌肠时体位、插管深度、速度等操作流程外，还要观察患者灌肠过程中生命体征的变化，以及灌肠后有无不适症状。②建议选择质地柔软、管径较细的导尿管(PVC管)，可减轻患者不适感。③液体石蜡油稀薄，黏附性差，润滑效果差，不能较好地缓解患者不适症状。中药油膏剂型柔软，滑润效果好，能减轻创面疼痛、便意、肛门坠胀等不适感。可以采用黄连紫草膏代替石蜡油作为直肠滴入治疗的新型润滑剂，其主要成分包括：黄连、黄柏、姜黄、生地、当归、紫草、黄蜡，以麻油为基质。该中药油膏剂不仅具有润滑作用，还能发挥中药清热燥湿、解毒、消肿止痛的功效[21]。④对于痔疮患者，护理人员插管操作时要尽量保持动作轻柔，积极预防并发症或不良反应。灌肠后患者若出现疼痛不适等症状，可遵医嘱给予黄连紫草膏外敷。⑤灌肠后观察大便的量、色、性状及次数，若有异常情况应及时告知医生，进一步对症处理。

6 小结

采用中药直肠滴入治疗肝硬化并发症，是中医辨证论治的充分体现，不仅能起到润滑的作用，还能更好的发挥中药的治疗作用。治疗过程中患者的不适症状不容忽视。护理人员应不断改进护理措施，选择合适的灌肠器材、润滑剂进行直肠滴入，提高患者舒适度和依从性，确保治疗效果，促进早日康复。此外，护理人员应加强对直肠滴入操作规范的学习，不断实践、归纳、总结操作要领，保证直肠滴入过程中患者的安全。