超薄瓷贴面修复的色彩效果评估

陈斯雨 刘天爽

贴面修复技术是目前能够最大限度保留牙体组织，一定程度上改善牙齿色泽，微调牙齿排列及切端平面，关闭牙间隙，修复缺损的一种修复方式[1]。瓷贴面拥有出色的的美学性能、机械性能，这使得它比全冠修复更适合于前牙的美学修复[2]。早在20多年前就有学者提出了不备牙贴面技术，但这一技术直到最近才开始广泛应用于临床[3]。目前，对超薄瓷贴面并没有统一的命名与定义，但普遍认为该种修复方式是修复体厚度在0.3～0.5 mm之间，无牙本质暴露[4]。近年来，超薄瓷贴面修复成为一种新兴的前牙微创美学修复方式，深受广大医生、患者青睐[5-6]。

1 材料与方法

1.1 主要材料和仪器

Crystaleye电脑比色仪(OLYMPUS,日本)； Impregum Penta 机混型聚醚精细印模材(3M, 美国)， 高速车针(NeoDiamond，以色列)； IPS e.max®HT/LT热压铸陶瓷系统(Ivoclar Vivadent，列支敦士登)； 9.6%氢氟酸酸蚀剂(派丽登，美国)，35%的磷酸酸蚀剂(Heraeus，德国)； 硅烷偶联剂、 ScotchbondTMUniversal Adhesive、 Rely XTMVeneer树脂粘接剂和Try-in试色剂(3M ESPN, 德国)。

1.2 一般资料

选择2015-03～2016-07到大连市口腔医院特诊科就诊，要求前牙微创美学修复的患者30 例， 共138 颗， 其中男7 例， 女23 例，年龄20～62 岁，平均年龄39 岁。所有患者都是在比较各种修复方式后，主动要求超薄瓷贴面修复的。

观察分为2 组： A组为四环素牙， 9 例共72 个贴面， 均为活髓牙， 其中4 例曾经接受过光固化树脂直接贴面修复或间接树脂贴面修复而要求重新修复者。B组为非四环素牙，包括增龄性变黄、形态异常、牙间隙、切端缺损、上前牙轻微舌倾等，计21 例， 共66 个贴面，均为活髓牙。

排除标准：①无足够釉质面积；②同时患有其他严重口腔疾患；③患者不遵循医嘱，不配合医护人员治疗。

1.3 临床操作

初诊：修复前进行口腔卫生检查及宣教，对有牙周疾患的行牙周序列治疗，无牙周疾患的进行常规清洁、抛光。根据情况，选择是否用藻酸盐印模制取研究模型后制作诊断蜡型。所有临床操作均为同一名医师完成。根据适应症选择不备牙或微备牙，微备牙的牙体预备：消除部分倒凹，唇面颈部、中部磨除量为0～0.3 mm，切端磨除0～0.5 mm，颈缘平龈。使用机混聚醚橡胶，取得上下颌印模，转移至技工中心，统一使用IPS e.max®低透明度(low transparent, LT)瓷块并采用计算机辅助系统辅助热压铸造技术制作超薄瓷贴面。复诊：试戴取得患者同意后，用9.6%氢氟酸酸蚀瓷面,硅烷偶联剂对瓷面表面处理，ScotchbondTMUniversal Adhesive粘接剂涂于患牙及贴面粘结面，预埋牙线，最后用Rely XTMVeneer树脂粘接剂进行粘接，本研究A组(四环素牙组)均使用了不透明白色(White opaque,WO)树脂粘接剂粘接，B组(非四环素牙组)使用透明(Transparent，TR)树脂粘接剂进行粘接。若试戴时未出现自锁现象，则一般建议按照中间至两侧的顺序进行粘接。

1.4 颜色的测量

在牙体预备前、修复后1 周分别用Crystaleye分光光度比色仪测量患牙的颜色参数，并用相机拍摄术前比色与期望色照片。综合医患意见，按颈1/3, 中1/3, 切1/3分别选择期望修复达到的比色板色样为期望色，在比色仪软件中选择期望色并提取各部位期望色的L*、a*、 b*值，制取表格。色差ΔE由以下公式计算：ΔE=(ΔL*2+Δa*2+Δb*2)1/2， 与所测目标色进行色差对比，得出修复后颜色与期望色之间的色差ΔE1。

1.5 修复后颜色满意度的评价

满意度评定标准分为3 级：不满意：色泽与期望色相差大，不能接受；基本满意：色泽与期望色稍有偏差，但可接受；满意：色泽与期望色一致，无视觉偏差。修复成功标准：定义满意和基本满意为修复成功，不满意为失败，统计2 组对颜色满意的修复成功率。ΔE1>2表示不能达到期望值。

1.6 统计学方法

修复前、后牙齿颜色参数进行配对资料t检验来分析超薄瓷贴面遮色效果；超薄瓷贴面修复后A、B 2 组色彩期望值还原性的差异用两独立样本t检验；采用相关分析分析医患满意度与ΔE1、ΔL*、Δa*、Δb*之间的关系。采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，校准检验使用α=0.05。

2 结 果

2.1 超薄瓷贴面遮色效果

A、B组在修复前、后的颈1/3,中1/3,切1/3的L*、 a*、 b*测值见表 1。通过配对t检验可知，应用超薄瓷贴面修复，四环素牙组与非四环素牙组的L*、a*、 b*值在修复前后均有显著性差异(P<0.05)。

2.2 四环素牙组与非四环素牙组的期望色还原性

A、 B 2 组颈1/3、中1/3、切1/3的修复后颜色与期望色之间的色差(ΔE1)统计参数见表 2。 通过独立样本t检验分析可知A、 B 2 组在颈1/3、 中1/3、 切1/3的修复后颜色与期望色之间的色差ΔE1有统计学意义(P<0.05)，A组高于B组。

2.3 医患满意度的影响因素

满意度与ΔE1、 ΔL*、 Δa*、Δb*之间相关性见表 3。修复后颜色与期望色之间色差值ΔE1及修复前后明度变化ΔL*与医患的满意度相关性有显著统计学意义(P<0.05)，呈负相关；修复前后Δa*与医患双方满意度的相关性有显著统计学意义，呈正相关；修复前后中1/3和切1/3的Δb*与医生满意度的相关性有显著统计学意义(P<0.05)，呈正相关。修复前后Δb*与患者满意度的相关性有显著统计学意义(P<0.05)，呈正相关。

表 1 A、 B 组修复前后不同部位的L*、 a*、 b* 测值Tab 1 L*, a*, b* values of the 2 groups before and after restorations

表 2 2 组不同部位恢复值与期望色差统计Tab 2 The color difference of the 2 groups between the tooth color after restoration and the expectation color of the patients

3 讨 论

色泽是前牙美学修复的重要评判标准[7]。瓷贴面最终颜色易受到基牙、树脂粘结剂等颜色的影响，瓷贴面越薄，基牙颜色越易透出，导致修复后达不到期望的颜色[8]。基牙的颜色作为瓷贴面修复准确再现天然牙色彩的主要障碍，是前牙美学修复医生迫切需要解决的问题。超薄瓷贴面的颜色改善能力较传统瓷贴面(porcelain laminate veneers, PLV)有限，其评价目前主要集中在体外实验，缺乏临床直接客观的研究[9]。本研究采用前瞻性调查研究，通过临床病例的收集，数据的分析，术后满意度调查，评估超薄瓷贴面修复后的色彩效果的情况，希望为超薄瓷贴面的临床颜色的应用提供参考。本项研究使用不预备或者微预备牙体进行修复，使用IPS e.max®，LT瓷块，采用计算机辅助系统辅助热压铸造技术制作超薄瓷贴面(0.2～0.5 mm)[10]，超薄瓷贴面最终颜色效果是基牙颜色与贴面本身颜色和粘接材料颜色三者的叠加，较普通全冠修复的颜色更难掌控，是此种修复方式的重点难点[11]。

表 3 医患满意度与牙齿不同部位ΔE1、 ΔL、 Δa、 Δb之间的相关系数Tab 3 The correlation coefficient of the relationship of the satisfaction degree with ΔE1, ΔL*, Δa*, Δb*

对于正常牙色组，我们期望获得最仿生的修复结果，故对修复体的透明度、表面形态与纹理，甚至个性化的制作有着较高的要求，结果表明，修复后颜色与期望色之间色差均值为2.11±0.97(颈1/3)、 1.97±1.04(中1/3)、1.74±0.90(切1/3)，按照美国牙医师协会推荐ΔE<2作为衡量色差的标准[12]，可以认为在中1/3及切1/3可以达到预期颜色，颈1/3与期望色色差要稍大，未达到我们界定的预期颜色，综合本研究非变色牙修复前颈1/3的均值L*可发现，颈1/3较中1/3的L*要低，比切1/3略高，而在颈1/3的a*与b*均较中1/3与切1/3高，颈1/3的颜色较整体颜色偏暗、偏红、偏黄，故认为造成恢复值与期望色色差未达到预期水平的因素可能与正常牙齿颈部颜色较深有关；而对于重度变色牙颜色的改善能力，本研究发现其明度提高范围比非四环素牙组明度提高范围要大，但颜色恢复值与期望色之间色差均值为4.03±1.79(颈1/3)、5.06±2.58(中1/3)、3.38±1.97(切1/3)，均不能达到预期颜色，故ΔL大并不能保证疗效好。

本研究显示，四环素牙组在颈、中、切1/3的ΔE1与非四环素牙组在颈、中、切1/3的ΔE1的差异有统计学意义，四环素牙组期望色还原性差于非四环素牙组。本实验认为用超薄瓷贴面修复非四环素牙能够达到预期颜色，但使用超薄瓷贴面修复四环素牙时不能达到预期颜色，只能改善基牙颜色效果，无法达到天然牙颜色分层与透明感，其恢复色较预期色L*、 a*、 b*值均偏低，表现为明度低，色偏蓝。

本研究通过色度学参数中L*、 a*、 b*、 ΔE值进行量化，分析满意度与它们之间的关系。本研究发现ΔE1越小，满意度越高。患者在同等满意度的情况下，患者期望切1/3的ΔE1最小，其次是颈1/3和中1/3。医生在不满意和基本满意的情况下是按照切、中、颈1/3的关注顺序，在满意的情况下时按照切、颈、中的关注顺序。分析牙齿L*a*b*值可知，切1/3的数值是最低的，切1/3明度低，红、黄饱和度低，通透性最高，修复体修复时不易受底色的影响，更易达到预期，故医患双方在不同满意度时，所获得的切1/3 ΔE1数值均最低。在满意度相同的情况下，患者对颈部的颜色关注高于牙体中部；而医生在不满意和基本满意的情况下更注重牙体中部颜色的恢复，在牙体各部分ΔE1均小于2的情况下，医生则会更注意颈部颜色的恢复，以提高整体修复质量。总体认为，患者对颈部的颜色关注高，而医生更关注牙体中部颜色的恢复。

人肉眼首先是感受到明度的变化，才注意饱和度的改变[13]。ΔL*作为颜色改变首要觉察对象，本研究显示ΔL*越小，满意度越高。这对临床有一定指导意义，患者作为非专业人士，要求改色时一般都是要求越白越好，但是本研究显示，改色前后明度值变化不是特别大的情况下，患者反而能更好的接受。

超薄瓷贴面修复正常牙色患牙能取得较理想的色彩效果，修复后颜色可预期，是值得推荐的前牙微创美学修复方式[14]。但应用超薄瓷贴面修复四环素牙时应综合评估，介于四环素牙患者的美学修复基本为全部前牙，超薄瓷贴面能够提升整体明度，修复后颜色彼此匹配，但超薄瓷贴面遮色效果一般，即使在选用遮色树脂粘接剂粘接之后，修复后颜色与比色板颜色存在一定差异。对于强烈要求微创美学修复的四环素牙患者群体，临床医生在术前应详细交代超薄瓷贴面修复的利弊，首先推荐常规瓷贴面或者全冠修复。临床上对于要求高美学修复患者，推荐实施美学修复路径[15-16]，一方面保证美学修复的规范性，一方面保障患者的满意度。