不同类型听力损失伴耳鸣患者间隔感知特征分析

于澜 赵锦秀 冀飞 兰兰 张秋静 王洪阳 王大勇 王秋菊

解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科解放军耳鼻咽喉研究所

间隔感知测试（gap detection test）分为时域间隔感知测试和频域间隔感知测试。时域间隔感知测试是指受试者在一段刺激声中能分辨出的最短无声间隔时间，是评估受试者中枢时间分辨率的一种测试方法。频域间隔感知测试是评估频率分辨力的测试。两者可以共同反映受试者听觉系统的信息整合能力[1]。

听觉神经元中的同步活动可以编码基本听觉感知，如响度和音调，并提取复杂的声音特征，如频谱峰值和波形包络，再进行语音识别[2]，可见听神经元同步放电在言语识别中的重要作用。听神经病（auditory neuropathy,AN）亦称听神经病谱系障碍（auditory neuropathy spectrum disorder，ANSD）的临床表现之一就是听神经失同步化，即听得见但听不懂。已有研究表明[1]，听神经病患者的时域分辨能力较差且个体差异大。但目前国内关于频域间隔感知测试的报道较少。本研究通过听力正常者、感音神经性聋患者以及听神经病患者的时域和频域间隔感知测试，探讨其对于疾病诊断的价值以及该测试的影响因素。并通过有无耳鸣及不同耳鸣类型进行再细分，验证耳鸣对间隔感知测试的结果有无影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

听力正常者20例（40耳），为NH（Normal Hear⁃ing）组，年龄21~23岁，平均21.75±0.55岁，双耳各频率纯音听阈正常，鼓室图为“A”型，声反射阈正常，无其他全身性疾病。

听神经病患者15例（30耳），为AN（Auditory Neuropathy）组，年龄15~39岁，平均24.93±8.08岁，其中有耳鸣患者18耳，无耳鸣患者12耳例。耳鸣声类型经匹配均为单一频率的声音。轻度听力损失6耳，中度听力损失16耳，重度听力损失6耳，极重度听力损失2耳，鼓室图为“A”型，声反射阈均未引出，100dB nHL强度下ABR未引出反应，耳蜗电图可见CM波，DPOAE能引出，无其他全身性疾病。感音神经性聋患者36例（45耳），为SNHL（Sensori⁃neural Hearing Loss）组，年龄17~67岁，平均40.28±17.01岁，其中有耳鸣28耳，无耳鸣17耳。耳鸣声类型经匹配可分为单一频率和白噪音两种。纯音测听结果显示轻度听力损失5耳，中度听力损失14耳，重度听力损失13耳，极重度听力损失13耳，无其他全身性疾病。

1.2 测试方法

首先对受试者进行全面听力学检测，明确诊断。应用丹麦听力计Madsen Conera进行纯音测听，美国GSI 61进行声导抗测试，美国IHS Smart EP进行听性脑干诱发电位测试、畸变产物耳声发射测试、耳蜗电图测试，美国贝泰福医疗科技有限公司的耳鸣测试仪（Better Life Medical,LLC）进行耳鸣评估测试。使用美国加州大学尔湾分校开发的间隔感知测试软件[2]，将舒适阈作为给声强度进行测试，每次单耳给声。在时域间隔测试中，仅有一个选项在连续白噪声中有一个无声间隔，受试者将其选出即可。在频域间隔测试中，软件可进行500Hz、1000Hz、2000Hz频率处的间隔感知测试，系统会随机播放3个声音文件，3个声音文件分别对应软件界面上的三个按钮，受试者选择频率与其他两个不同的选项即可。

1.3 统计学方法

使用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，采用单因素方差分析对三组受试者的时域和频域阈值进行分析，再用Bonferrioni post hoc两两比较，对不同程度听力损失的SNHL患者进行Krus⁃kal-Wallis H检验，采用Wilcoxon符号秩和检验对有无耳鸣的听神经病患者、SNHL患者进行比较，采用Kruskal-Wallis H检验比较不同类型耳鸣声的SNHL患者的时域和频域阈值。

2 结果

2.1 NH组、SNHL组与AN组的间隔感知阈值

通过单因素方差分析对三组受试者的时域和频域阈值进行比较，再用Bonferrioni post hoc两两比较，数据详见表1。

结果显示，三组的时域间隔差异有显著统计学意义（F=13.751，P<0.01），NH组与SNHL组相比无统计学意义（P=0.122，P>0.05），AN组的时域间隔均显著高于NH组和SNHL组（P<0.01），见图1。

图1 NH组、SNHL组、AN组的时域间隔感知阈值比较Fig.1 comparison of gap detection threshold between NH group,SNHL group andAN group

对三组的频域间隔测试结果进行分析，500、1000、2000Hz频率间隔测试结果显示，三组均有显著性差异（P<0.01），两两比较均有显著性差异（P<0.01），见图2。

图2 NH组、SNHL组、AN组的频域间隔感知阈值比较Fig.2 comparison of gap detection threshold at different frequency between NH group,SNHL group andAN group

2.2 听力损失程度对SNHL患者间隔感知的影响

对不同听力损失程度的SNHL患者的时域和频域阈值采用Kruskal-Wallis H检验方法，见表2。听损程度≤60dB患者的时域间隔显著小于听损程度>60dB的患者（P<0.01），而频域间隔感知测试结果显示，两组均无显著性差异（P>0.05）。再将听损程度≤60dB和听损程度>60dB这两组的时域间隔阈值与正常听力组相比，听损程度>60dB组显著高于NH组（P<0.01），而听损程度≤60dB与NH组相比无统计学差异（P=0.581，P>0.05）。

表1 三组受试者时域间隔、频域间隔阈值比较（x±s）Table 1 Comparison of time domain interval and frequency domain interval threshold values between the three groups of subjects（x±s）

表2 不同听力损失程度的SNHL患者的间隔感知阈值比较（x±s,*P<0.01）Table 2 Comparison of gap detection thresholds with different degrees of hearing loss（x±s,*P<0.05）

2.3 有无耳鸣对AN组和SNHL组间隔感知的影响

采用Wilcoxon符号秩和检验对有耳鸣和无耳鸣的听神经病患者进行分析，见表3。时域和频域间隔感知测试结果显示，两组均无显著性差异（P>0.05）。

对有耳鸣和无耳鸣的SNHL患者采用Wilcoxon符号秩和检验进行分析，见表4。两组均无显著性差异（P>0.05）。

2.4 不同类型耳鸣声对SNHL患者间隔感知阈值的影响

对不同类型耳鸣声的SNHL患者的时域和频域阈值采用Kruskal-Wallis H检验方法，见表5。结果显示，耳鸣音为白噪音和耳鸣音为纯音两组阈值无显著性差异（P>0.05）。

3 讨论

3.1 间隔感知测试的临床意义

关于间隔感知阈值的正常值，本文列举了一些国内外报道的参考范围，见表6。

本课题的研究对象包括听力正常受试者、感音神经性听力损失患者，以及听神经病患者。听神经病是指外毛细胞功能正常，而内毛细胞或听神经功能不良的听功能障碍[3]。对于外周听力正常但言语识别功能异常的听神经病患者来说，需要运用不同的方法来评估其听力情况和交流水平[4]。间隔感知测试作为一项评估听觉灵敏度的检查，对听神经病的诊断有一定辅助作用。Michalewski等[5]报道NH组的TGD阈值为2~4ms，AN组为17.80ms。于澜等[1]研究表明，NH组TGD阈值为3.34±1.24，AN组TGD阈值为29.59±19.27。王硕等[6]发现NH组TGD阈值为3.97±1.12，AN组TGD阈值为13.72±9.89。本研究发现听神经病患者，不论是时域间隔，还是频域间隔，结果都存在很大的波动性，且与听力正常者和SNHL患者相比，都存在显著差异。从侧面印证了AN患者在时间分辨率和频率分辨率上都存在较大障碍，这部分能力的缺失可能就是导致听神经病患者言语识别能力显著下降的原因之一。新发现听力损失儿童中，AN的患病率约为5-15%[7]。有效的临床评估能在一定程度上早期识别AN，但因为儿童无法配合完成各项主观测试，这对进行AN的诊断产生较大困难。AN患者的听神经元放电同步性差，言语识别率测试难度较大，而间隔感知测试相对容易，可辅助明确诊断AN。

表3 AN组有耳鸣和无耳鸣患者的间隔感知阈值（x±s,*P<0.05）Table 3 Gap detection threshold of patients with and without tinnitus inAN group（x±s,*P<0.05）

表4 SNHL组有耳鸣和无耳鸣患者的间隔感知阈值（x±s,*P<0.05）Table 4 Gap detection threshold of patients with and without tinnitus in SNHL group（x±s,*P<0.05）

表5 耳鸣音为白噪音或纯音的SNHL患者的间隔感知阈值比较（x±s,*P<0.05）Table 5 comparison of Gap detection thresholds of patients with SNHL whose tinnitus is white noise or pure tone（x±s,*P<0.05）

3.2 间隔感知阈值的影响因素

有文献报道可听度会影响间隔感知的阈值[8]，因此本研究选择舒适阈作为刺激声强度。于澜等[1]报道SNHL组与NH组的时域间隔有显著差异，王硕等[6]研究显示两组之间的差异无统计学意义，这可能与SNHL组病人的听力损失程度有关。听力正常者的听力水平通常小于20dB，而外毛细胞主动放大机制为0~40dB，推测当听力损失≤60dB时，主要以外毛细胞受损为主，而听损程度>60dB时，考虑内毛细胞受到影响。因此本研究进一步将SNHL患者根据其听损程度分为听损程度≤60dB和听损程度>60dB两组，比较后发现听损程度≤60dB患者的时域间隔显著小于听损程度>60dB的患者，说明随着听力损失加重，SNHL受试者对时阈识别的能力降低，这可能与听力损失加重导致耳蜗内毛细胞受损有关。听损程度≤60dB的患者时域间隔与正常听力组相比无统计学差异，说明当耳蜗外毛细胞受损时，时域分辨能力基本不受影响，当听力损害累及中枢或内毛细胞突触传入通路时，才会影响患者的时域分辨能力。临床上也观察到听力损失程度相同的SNHL患者识别率差异较大，部分SNHL患者言语识别能力强，部分患者听声音的清晰度欠佳，言语识别能力较差。这种差异的原因主要考虑两个方面：①影响中枢的整合分析，尤其是病程较长的感音神经性听力损失患者，易影响到中枢在时域上对声音信号细微变化的分辨能力。②病变部位的不同。可能与内外毛细胞的受损情况有关。

关于年龄对间隔感知测试结果的影响，Yi Shen等[9]报道随着年龄的增大，间隔阈值增大。Himanshu Kumar Sanju等[10]报道随着年龄增大，间隔阈值增高，但与对照组并无显著性差异。说明年龄对间隔感知能力没有影响。

3.3 耳鸣与间隔感知阈值之间的关系

在听觉传导通路中，不论哪一环节出现问题都有可能导致耳鸣的发生[11]。目前耳鸣缺乏客观的检测方法，本研究对间隔感知阈值是否能验证耳鸣的存在进行了探究。结果显示，9例（18耳）存在耳鸣的听神经病患者与无耳鸣的听神经病患者的间隔感知阈值无显著性差异，说明听神经病患者间隔感知障碍与耳鸣无关，可能是由于神经放电不同步导致。

关于耳鸣与间隔感知测试的关系，文献报道有一定争议。有研究表明，诱发性耳鸣的动物在给声间隔时会出现反应能力减弱[12-15]，1988年，Jastreboff等[12]利用间隔感知检测方法来评估耳鸣，发现在耳鸣模型中，耳鸣填充了静默期。Boyen K等[16]研究结果发现耳鸣组并没有表现出间隔阈值的提高，且耳鸣音调与GDT测试结果没有相关性。Jennifer Campolo等[17]猜测耳鸣患者在进行间隔感知测试时，耳鸣声可能会“填补”无声间隔，结果发现即使间隔感知给声的频谱接近耳鸣音，并且在测试过程中，患者正存在耳鸣，也很容易发现无声“间隙”，即耳鸣声并未填充无声间隔。与本研究结论一致，有无耳鸣对间隔感知的结果没有影响。

Kris Boyen等[18]研究结果表明不同类型耳鸣声所得结果无明显差异，并显示间隔感知能力与耳鸣音调无关。本研究将有耳鸣的SNHL患者根据其耳鸣音分成白噪音和纯音，比较后发现两者之间无明显差异，可以认为不同类型的耳鸣声对间隔感知的结果没有影响。

表6 间隔感知阈值的参考值Table 6 Reference of gap detection threshold norm

综上，本研究将感音神经性听力损失组进行了听力损失程度的分组，发现耳鸣受听力损失程度的影响。将耳鸣有无与耳鸣类型对测试结果的影响进行验证，结论是间隔感知测试与有无耳鸣无关，与耳鸣声类型无关。间隔感知测试反映了听觉系统的信息处理能力，在一定程度上能辅助诊断一些疾病和病变部位，可与目前的临床听力学检查形成有效互补，特别在对于听神经病患者的诊断上有较大意义。