不同病理类型结直肠息肉患者的相关危险因素分析*

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(1. 右江民族医学院研究生学院，广西 百色 533000；2. 右江民族医学院附属医院消化内科，广西 百色 533000)

结直肠息肉(Colorectal polyps)是起源于肠黏膜上皮而突出肠道黏膜的赘生物，它的病理类型包括炎症性、增生性、腺瘤性、幼年性等多种类型，其中腺瘤性发病率最高，它是一种良性肿瘤，但却有恶变倾向，Morson最早于1974年正式提出“腺瘤-癌”顺序[1]，后息肉-腺瘤-癌已被公认为结直肠癌发病模式之一。因而研究探索不同病理类型结直肠息肉的相关因素，寻找有效预防措施至关重要，使人们养成良好的生活习惯、合理安排饮食、积极参与筛查和去除癌前病变，能有效地预防结直肠癌的发生发展。目前研究认为[2-4]，结直肠息肉与多种因素有关，但并未达成相关共识。本研究选取2017年1月—2017年12月经右江民族医学院附属医院电子结肠镜及病理检查确诊为结直肠息肉的249例患者，回顾性分析其临床资料，探讨不同病理类型结直肠息肉患者的相关危险因素，为临床研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2017年12月右江民族医学院附属医院行电子结肠镜及病理检查确诊为结直肠息肉的249例患者作为研究对象，其中男150例，女99例；年龄2～80岁，平均年龄(52.11±14.62)岁；所有患者经电子结肠镜及病理检查明确诊断。

1.2 不同病理类型结直肠息肉的纳入标准及病例排除标准 纳入标准：①经电子结肠镜及病理检查明确示结直肠息肉者(腺瘤性与非腺瘤性)；②临床病历资料保存完整且可查阅。排除标准：①排除结直肠癌切除史，病理活检不明确者；②凡存在甲状腺疾病、糖尿病、痛风、库欣综合征、慢性肾病或肾病综合征、原发性血脂代谢异常疾病、胰腺炎等疾病；③排除肝胆源性疾病所致的血脂异常，如脂肪肝、乙肝、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎、肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、肝豆状核变性、肝糖原贮存病、慢性阻塞性肝胆疾病等；④近期使用影响血脂的药物及服用激素或免疫抑制剂者，如长期服用糖皮质激素等影响血脂水平的药物；⑤近期无应激状态(创伤、手术、烧伤)；⑥既往怀疑或证实结直肠癌或其它恶性肿瘤病史者；⑦排除家族性或遗传性腺瘤性息肉病及炎症性肠病(IBD)者，包括溃疡性结肠炎(UC)、克罗恩病(CD)和IBD类型待定及结缔组织病者；⑧临床资料缺失或描述等病历资料不完整、不明确者。

1.3 电子结肠镜检查 术前应充分了解病情，包括详细的病史、体格检查、生化检查和钡剂灌肠等其他影像学资料，同时向患者仔细解释检查目的、意义、安全性和配合检查的方法并签署知情同意书。所有研究对象检查前1 d无渣流质饮食并于晚上采用复方聚乙二醇电解质散或磷酸钠盐口服溶液或甘露醇法清肠或严重便秘者采用灌肠法清肠后直至检查前均须禁食禁水，行常规结肠镜检查，电子结肠镜型号为OLYMPUS CLV-290SL，镜下观察到息肉后均取活检并送病理科行包埋、染色及病理形态学观察。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，先对性别、年龄、民族、职业、人体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、高血压病史、住院天数、住院费用、病人来源、不同部位、收缩压(systolic blood pressure，SBP)水平、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)水平、空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)水平、尿酸(Uric acid，UA)水平、超敏C反应蛋白(Hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)水平、总胆固醇(Total Cholesterol，TC)水平、甘油三脂(triglyceride，TG)水平、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)水平、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)水平、载脂蛋白AⅠ(apoAⅠ)水平、载脂蛋白B(apoB)水平、脂蛋白a [Lp(a)]水平等24个研究因素采用Logistic回归方法进行单因素分析，在此基础上筛选出有显著差异的因素进行多因素非条件Logistic回归分析，计算相关系数、概率P值、比值比(OR值)和95%可信区间(95%CI)。P<0.05认为其差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 249例不同病理类型的结直肠息肉患者，腺瘤性息肉组(CAP组)的患者132例，占53.01%；非腺瘤性息肉组(NCAP组)的患者117例，占46.99%。

2.2 单因素分析结果 经单因素非条件Logistic回归分析结果显示：患者的UA水平、apoAⅠ水平是不同病理类型结直肠息肉患者的危险因素(P<0.05)，而性别、年龄、民族、职业、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压病史、住院天数、住院费用、病人来源、不同部位、SBP、DBP、FBG、hs-CRP、TC、TG、HDL、LDL、apoB、Lp(a)等22个因素差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同病理类型结直肠息肉患者的单因素分析 (n)

续表1

观察因素NCAP组(n=117)CAP组(n=132)χ2PTG(mmol/L)0.9330.334 <1.797103 ≥1.72029HDL(mmol/L)1.4590.227 <1.01119 ≥1.0106113LDL(mmol/L)0.0130.910 <3.499111 ≥3.41821apoAⅠ(g/L)5.5000.019 <1.0211 ≥1.0115121apoB(g/L)0.1640.686 <1.198108 ≥1.11924LP(a)(g/L)2.0350.154 <30088109 ≥3002923

2.3 Logistic多因素分析结果 将单因素分析结果中有统计学差异的2个因素进行Logistic多因素分析，结果显示：UA(P=0.003，OR=0.419)、apoAⅠ(P=0.029，OR=0.178)差异有统计学意义，说明以上2个因素可能是不同病理类型结直肠息肉患者的独立危险因素。见表2。

3 讨论

结直肠癌(Colorectal cancer)是临床上常见的恶性肿瘤之一，在欧美国家其病死率位居肿瘤死亡率第3位[5]，在我国其位居恶性肿瘤死亡率第5位，在男性中占第5位，女性中占第4位[6]，在广西壮族自治区恶性肿瘤中结直肠癌发病率及死亡率位居第3位[7]。国内相关研究[8]显示结直肠息肉是结直肠癌的危险因素，其OR值达11.024。据有关文献研究[9]提出从息肉转化为癌症的完全进展通常需数年甚至十年的发展阶段，该时间窗为结直肠癌的预防和早期诊断提供了有利的时机，该特性也让结直肠癌成为为数不多的可以通过筛查降低其发病率和死亡率的恶性肿瘤。大多数结直肠癌是由腺瘤性息肉演变而来[10]，因此尽早发现并切除结直肠腺瘤性息肉可有效降低结直肠癌的死亡率[11]。

本研究249例结直肠息肉患者中，腺瘤性息肉患者132例，占53.01%，其数量多于炎性息肉、增生性息肉及幼年性息肉患者。NCAP组男性患者占60.68%，CAP组男性患者占59.85%，其男性发病率均高于女性，这与之前报道的结果一致[12]。考虑可能与男性吸烟、饮酒等不良生活方式较多，且有研究表明雌激素为CAP的保护性因素有关[13]。

表2 不同病理类型结直肠息肉患者的多因素分析

多项研究[14-15]已表明血脂及UA水平与结直肠息肉存在相关性。尿酸具有抗氧化与促氧化的双重作用，其作用的改变主要依赖于环境的改变，抗氧化作用主要于细胞外发挥作用，一旦进入细胞内，则会成为一种促氧化剂[16-17]。Ames等[18]首次提出血清UA是一种强有力的抗氧化剂，其作为单线态氧、羟基自由基(单线态氧转化的产物)的清除剂及抑制红细胞脂质过氧化作用，Dziaman等[19]同样也示UA通过清除人体血清中的自由基和稳定抗坏血酸作为主要的抗氧化剂，从而提供了抗肿瘤的主要防御机制。对于UA抗氧化作用的进一步支持已在许多器官系统中得以证实[20]。

关于血清UA水平与结直肠息肉发生的机制目前未达成共识，可能与血清UA诱发炎症致肠道黏膜慢性损伤及屏障功能破坏、氧化应激活性氧促进转化生长因子-β(TGF-β)表达、NO合成减少致内皮细胞功能紊乱和胰岛素抵抗等有关[21-22]。值得注意的是，目前关于血清UA水平与结直肠息肉相关性的文献有限，结果仍存在争议，有待进一步探究。赵君宁等[23]研究示UA水平是结直肠腺瘤发病的危险因素；Orannapalai等[24]分析血清UA与CP存在相关性，结直肠息肉组患者的UA水平高于健康对照组；Karaman等[25]研究显示，CAP患者的平均UA水平高于NCAP患者；Jung HS等[26]研究表明UA水平升高可减少结直肠腺瘤发生的风险，且对减少饮酒者的腺瘤的发生更明显；也有研究[27]示NCAP组与CAP组患者的血清UA水平差异无统计学意义。国外有学者[28]经38年的长期随访研究发现血清UA水平升高可以降低结直肠癌的死亡率。本研究显示高尿酸血症是CAP的保护性因素，这种联系的根本原因尚不清楚，但仍需更大样本进一步研究。

目前关于脂类代谢异常对结直肠腺瘤的影响机制尚未明确，有研究[29-30]认为血脂异常与结直肠腺瘤发生的机制是高脂血症及高脂饮食刺激胆汁分泌，导致次级胆汁酸的增加，次级胆汁酸可激活α蛋白激酶C从而诱发结直肠上皮细胞及腺瘤细胞异常增殖，促进CAP的发生；也有研究[31-32]认为除上述机制外，还考虑存在IGF-I的参与，IGF-I是一种重要的循环内分泌多肽，参与了脂代谢调节，降低血脂的作用，但多项研究证实高脂血症患者血清中IGF-I呈现低水平状态。所以应积极改变饮食及生活习惯，从而控制血脂，更有效地降低结直肠腺瘤的发生率。

apoAⅠ是HDL的特征性载脂蛋白，血清apoAⅠ反映HDL水平，与HDL呈明显的正相关；但HDL是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，当HDL亚类与组成有变化时，apoAⅠ不一定有相应变化，所以同时测定apoAⅠ和HDL对病理生理状态的分析更有帮助[33]。在几种恶性肿瘤中，脂质水平异常与癌症风险和进展有关[34]。然而，高血清apoAⅠ和HDL水平已经与多种癌症以及癌前病变的风险降低有关[35-36]，其中包括结直肠腺瘤[37-39]和结直肠癌[38，40-41]。关于apoAⅠ与肿瘤发生的机制尚不明确，主要可能与抑制肿瘤血管生成有关，apoAⅠ中Kringle5样结构域(KV)是潜在的抗血管生成因子，经特殊的靶向通路抑制肿瘤进展[42-44]。有关研究[45]分析表明结直肠癌组、结直肠腺瘤组apoAⅠ水平均低于健康对照组，差别有统计学意义。HDL水平与结直肠腺瘤发生频率呈负相关[27]。一项大型横断面研究[46]显示apoAⅠ和HDL水平越高，晚期腺瘤性息肉患病率越低。本研究显示apoAⅠ是CAP的保护性因素，这与之前报道的结果一致，但仍需更大样本加以验证。

综上所述，本研究显示UA水平、apoAⅠ水平2个因素与不同病理类型结直肠息肉关系密切，可视为结直肠腺瘤性息肉病变进展的危险因素。对于结直肠息肉患者，应加强对相关因素筛查，进而及时进行干预及治疗。本研究为回顾性研究，探讨因素局限且不同地区、种族间存在差异，未发现血脂与不同病理类型结直肠息肉之间的显著关联，可能由于我们的研究规模相对较小，因此仍需大规模的临床前瞻性研究加以证实，指导临床预防工作。