一针包皮系带固定法在一次性包皮切割吻合器包皮环切术中的临床应用研究

何林 赵春明 张波 赖炳旺 谢炳柱 唐亮 史梓锋

1广东省深圳市龙岗区第三人民医院泌尿外科518000广东深圳

男性包皮过长和包茎是泌尿外科常见疾病，包皮环切术是最有效的治疗方法。目前包皮环切常用手术方式各有优缺点，其中吻合器法包皮环切术因具有手术操作简单、手术时间短、外观满意、并发症少[1-3]，目前临床应用广泛。但在临床应用中，吻合器法包皮环切术仍存在部分不足，主要表现为包皮系带错位及系带留取长度偏差，可影响患者满意度。因此改良手术方法使术中包皮系带切割位置定位精准尤为重要，我们将一针包皮系带固定法应用于一次性包皮切割吻合器包皮环切术中，收集患者术后系带错位角度、系带留取长度准确性及满意度进行分析，并与常规吻合器法进行对比研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入组患者共300例，年龄10～65岁，平均25.8岁。其中包皮过长者238例，包茎者62例。将所有患者随机均分为两组。观察组150例，术中使用一针包皮系带固定法，其中包皮过长118例，包茎32例；对照组150例，使用常规吻合器法，其中包皮过长120例，包茎30例。

1.2 病例入选标准

①术前检查（血常规、凝血功能、传染疾病筛查等）无明显异常，心肺功能无明显异常，适合行吻合器包皮环切术者。②系带外观条件较好、结构基本正常者。③愿意术后1个月返院接受系带数据统计及满意度调查者。病例排除标准：①阴茎缝杂乱、难以辨认者及系带挛缩、断裂等。②术后系带部裂开行2期缝合及愈合明显延迟者。③未返院行系带数据测量及满意度调查者。本研究已报院伦理委员会并获批准。

1.3 器械

常州杰瑞尔医疗器械有限公司生产的一次性使用包皮切割吻合器（苏食药监械生产许20140128号），专用阴茎头大小测量套件，分15、18、21、26及30号；医用包皮环切手术包。

1.4 手术方法

所有患者接受常规术前检查，术前准备，签署手术知情同意书，在室温（22～26℃）阴茎疲软状态下进行手术，用专用的测量套件测量阴茎头大小并选择适宜型号的吻合器。常规对阴茎根部浸润麻醉。若存在包皮内板与阴茎头粘连，先钝性分离并消毒处理；包茎患者可从背侧剪开。提起包皮，将内板适当拉紧，并合理设计包皮环切角度及长度，选择合适的包皮系带长度；一般内板留取以0.5～1.0 cm为宜，外板留取以覆盖阴茎头1/3～1/2为宜。取出吻合器钟座，将钟座置于包皮内，罩于阴茎头上，位于系带部预切割处，保持钟座底部与冠状沟方向一致（拉杆向腹侧倾斜45～60°），固定包皮口于拉杆上，连接吻合器，调节旋钮并收紧，使拉杆尾端与旋钮尾端相平，闭合手把，持续5～10 s后松开并取下吻合器。必要时可适当修剪切割边缘，通过压迫止血切缘及系带部出血，用纱布包裹并用弹力绷带适当加压包裹。一针包皮系带固定法：选定包皮系带部内、外板切割点后，U形缝合系带部内、外板切割点，使其重叠并于外板打结，将吻合器紧贴固定于该点上缘后拆除缝线（图1，图2）。

1.5 观察指标

①基本资料与常规指标观察：比较两组患者的年龄，包茎/包皮过长比例，手术时间（麻醉开始至手术结束时间），术后并发症发生率。②比较两组患者的系带错位角度：术后1个月复查，患者在室温（22～26℃），阴茎疲软，系带部无明显水肿的状态下，用软尺分别测量系带部包皮内、外板与手术创口结合点间的距离，并计算距离/阴茎周径×360°[4]；比较两组患者的系带留取长度的准确性：术后1个月，患者在室温，阴茎疲软，系带无水肿的状态下记录系带留取长度合格率，由于不同个体阴茎及阴茎头大小差异较大，所以单纯比较系带长度意义较小，可选择以内板长度0.5～1.0 cm，外板覆盖阴茎阴茎头1/3～1/2外观完好为标准[11]，计算准确率；比较两组患者的术后满意度：按照Likert的5级量表评价，并转换为二分类变量，其中“非常满意”和“满意”转换为满意类，“一般”、“不满意”和“非常不满意”转换为不满意类，满意度=满意类/总数×100%[12]。

图1 手术示意图

图2 术后效果

1.6 统计学方法

2 结果

观察组与对照组在年龄、包茎患者所占比率等基本资料及手术时间、并发症发生情况（切口出血、感染、裂开及包皮粘连）等常规指标对比中无明显差异（P＞0.05），详见表1。说明一针包皮系带固定法应用于吻合器包皮环切术中不增加手术时间及并发症发生率。观察组系带错位角度数较对照组的明显减小，且差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组系带留取长度准确率较对照组的明显提高，且差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者对手术效果满意率较对照组明显升高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。说明一针包皮系带固定法应用于一次性包皮切割吻合器包皮环切术中在减少系带错位、精准留取系带长度及提高患者满意度方面均有明显优势。

表1 两组患者基本资料

表2 两组重点观察指标

3 讨论

包皮过长是指阴茎在疲软及勃起状态下，阴茎头被包皮完全覆盖不能显露，但能够手法上翻包皮至冠状沟，显露阴茎头；包茎是指包皮不能上翻至冠状沟以上，使阴茎头无法完全显露的一种状态。包皮环切术是目前治疗包皮过长、包茎最有效方法，可有效减少梅毒、HIV及其他性传播疾病的发生[5]；降低患者及伴侣生殖道感染、宫颈癌、阴茎癌等疾病的风险[6]；同时对早泄等也有一定疗效，治疗后由于患者阴茎头暴露，其敏感性降低，射精阈值提高，从而延长早泄患的者性交时间，改善患者的心理状况[7]。包皮环切术术式较为多样，吻合器法包皮环切术由于其手术操作简单、手术时间短、术中出血少、切口美观、并发症发生率低、患者满意率高等优势[13]，在临床上得到广泛应用，是对传统手术技术的改进[8]，但该术式造成的包皮系带错位、留取长度偏差仍然未找到较好的解决办法，从而影响患者满意度。

系带错位可影响阴茎功能，造成勃起后阴茎歪斜及疼痛，影响阴茎外观，较严重错位可影响患者的心理健康，使患者产生自卑、失落、焦虑等情绪，甚至影响患者的家庭生活和社会功能。吻合器法包皮环切术出现系带错位主要原因为手术时系带部操作无法在直视下进行，此外还存在其他影响因素：①患者自身方面：系带纹路杂乱，存在多条紊乱条索状纹路；系带本身偏移较大，无法完全完美对合；内、外板系带模糊不清，影响辨识；术中患者不配合。②术者方面：吻合器型号选择不恰当；牵拉固定包皮时存在扭转或成角；手术经验和技巧欠缺。

系带留取长度偏差，包皮切除过多，可使阴茎勃起时包皮对阴茎造成束缚，严重者可导致勃起疼痛、性交困难；包皮切除过少，影响美观及手术效果，严重者还会因术后包皮纤维瘢痕增生，于包皮前端形成缩窄环，导致病理性包茎，影响勃起或排尿[9]。吻合器包皮环切术系带留取长度偏差的主要原因同样为手术时系带部操作无法在直视下进行，其他影响因素包括①患者自身方面：患者系带部过短，无法留取合理长度；手术过程中患者配合程度欠佳。②术者方面：选取切割位置存在偏差；钟座固定位置与选取位置偏差；固定包皮口过程中牵拉移动固定位置至过紧或过松，经验、技巧欠缺。

我们使用一针包皮系带固定法应用于一次性包皮切割吻合器包皮环切术中，可在直视下选取合理的包皮内、外板切割点，将两点于重叠位置缝合固定，能避免系带错位；同时可于外板线结处标记系带部内、外板切割点，得到直视下操作的效果，避免系带留取长度出现较大偏差。操作要点如下：术前充分进行医患沟通，取得患者的理解及配合，术中仔细操作，选择合适的包皮切割吻合器型号；准确选取内外板切割定位点，一般根据阴茎、阴茎头大小，选取内板长度0.5～1.0 cm，外板覆盖阴茎阴茎头1/3～1/2位置为佳；避免由于术者原因造成系带固定缝合位置偏差；术中应轻柔牵拉，确保钟罩置于内板定位点，避免内板折叠，避免切割位置偏离固定点过远；钟罩边缘保持与冠状沟平行，固定包皮口时避免包皮旋转或折叠，确保固定点无移位；熟练使用吻合器，常规检查硅胶环垫位置，避免缝合钉直接咬住包皮外板造成术后脱钉困难，经双人确认后固定吻合器，选取合理的切割时间（5～10 s），取钟罩时缓慢轻柔，避免人为撕裂，将纱布包裹切口并压迫止血（1～2 min），局部出血较多时可使用5-0可吸收线间断缝合止血[10]，检查无明显渗血后充分包裹切口，暴露冠状沟。为避免暴露感染、水肿及刺激阴茎头引起不适，建议外层使用松紧度合适的弹力绷带固定，确保阴茎头血运良好。术后观察半小时切口渗血情况及阴茎头血运情况，必要时可调整包扎，交代患者术后注意事项及换药时间，常规随访。吻合器法包皮环切术可在直接切断的同时结扎血管，几乎无额外出血，达到零出血手术效果，并可由一人操作完成，手术步骤简单，省略了开放手术中的切开、电凝止血和缝合，缩短了手术时间，减少了手术痛苦，且器械化手术切缘整齐美观，较传统手术方式创伤小、痛苦少、并发症少、安全性高、外观整齐美观[11，14]。但其费用相对传统方式偏高；术后 1～3 d需剪断垫片，疼痛明显，部分患者脱钉时间较长，需要手动拆除；术后包皮水肿、裂开较常见[15]；因系带部无法直视下操作，可出现包皮细带错位及留取长度偏差，改进手术技巧是减少术后并发症、提高满意度的可靠方法，通过标记系带部切割位置达到近似直视下手术，可提高手术效果。

综上所述，一针包皮系带固定法应用于一次性包皮切割吻合器包皮环切术中，较常规方法不增加手术时间及并发症风险，可减少系带错位、精准留取系带长度及提高患者满意度，值得临床推广。