“外科快速康复”在经尿道等离子前列腺剜除术中的应用研究

亢华银 平秦榕 史云强 杨萌 左红兵 钟一鸣 王春晖

1昆明医科大学附属延安医院泌尿外科650051昆明

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）是治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的“金标准”。2009年欧洲泌尿外科指南指出TURP是治疗体积为30～80 mL前列腺的首选方式[1]。经尿道等离子前列腺剜除术（transurethral bipolar plasmaki⁃netic enucleation of the prostate，PKEP）是TURP的改进术式，将有望成为治疗BPH的一线手术方法[2]。

快速康复外科（enhanced recovery after sur⁃gery/fast track surgery，ERAS/FTS）由Kehlet和Wilmore在20世纪90年代首次提出，通过围手术期循证干预，旨在加速术后功能恢复[3]。ERAS理念已广泛运用于多个外科学科，我们回顾性分析2017年1月－2018年1月期间我科收治的125例BPH患者临床资料，总结ERAS在PKEP中的应用经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

125例BPH患者均采用PKEP治疗，根据是否采取ERAS干预，分为ERAS组（72例）和对照组（53例），两组患者术前一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究已上报并通过伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄≥55岁；②诊断为BPH，手术指征明确；③前列腺重量≤100 g（前列腺重量=0.52×上下径×左右径×前后径×1.05，前列腺三条径线以B超测定为准）；④能耐受手术的合并基础疾病患者；⑤无手术禁忌证和麻醉禁忌证。

排除标准：①术前穿刺活检结果为前列腺癌；②患者一般情况较差，不能耐受手术；③神经源性膀胱、膀胱过度综合征、膀胱癌和其他泌尿系肿瘤；④合并基础疾病，不能耐受手术；⑤术前明确诊断尿道狭窄、先天性尿道畸形等，导致无法进镜者；⑥随访不足3个月或失访者。

1.2 手术方法

两组患者均采用Olympus能量平台电切系统，腰硬联合麻醉，麻醉满意后取截石位，消毒铺巾，连接好电切装置，以3 000 mL 0.9%NaCl为冲洗液。通过电切镜观察两侧输尿管开口、膀胱新生物、前列腺大小，找到精阜，以精阜为标志，在5～7点位置切开尿道黏膜到达腺体，摆动电切镜找到外科包膜，在外科包膜平面与增生腺体间的平面剜除前列腺左右侧叶及部分中叶，快速切除前列腺中叶组织，并用电切镜鞘于2点和10点位置于膀胱腔内快速剥离前列腺左右叶，此时注意在外科包膜平面彻底止血，保持操作视野清晰。注意保护12点处尿道外括约肌，用点切法离断12点处尿道黏膜，5点到7点位置的前列腺暂时不剥离。采用电切环快速切除腺体，修整5点到7点处残留的前列腺组织。用Elik冲出切除的腺体后，操作止血，直至冲洗液颜色清亮，留置F24三腔尿管，术后均不冲洗膀胱。术毕对照组按常规处理。

表1 两组术前一般资料比较

ERAS组术前对患者进行宣教，术前多模式镇痛，术前8 h禁食，术前2 h禁饮；使用充气式加温仪保持手术室恒温，优化麻醉方案，减少术中液体入量，手术结束前预防性镇痛，预热冲洗液；术后待患者麻醉完全清醒后进饮，流质饮食，早期下床活动并进行提肛训练，术后控制补液量。详见表2。

表2 两组患者围术期管理情况比较

1.3 观察指标

观察两组手术时间（自入镜开始至放置尿管完毕时）、术中出血量[术中冲洗液体积（L）×冲洗液HGB浓度（g/L）/术前血常规HGB浓度（g/L），冲洗液HGB浓度测定采用微量游离血红蛋白检测法]、切除腺体重量、术后通气时间、术后进饮时间、术后进食时间、术后24 h补液量、术后首次下床活动时间、术后首次提肛训练时间、留置尿管时间、出院时间、住院费用。术后随访：主要随访患者术后1周、2周、1个月、2个月、3个月的尿控情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.00软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况对比

均由同一组手术医师、麻醉医师、护理团队完成所有手术，手术过程顺利。两组患者的手术时间、切除腺体重量、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。ERAS组术后进食时间、进饮时间、排气时间、术后24 h补液量、首次下床活动时间、首次提肛训练时间、住院总时间、术前/术后住院时间、拔出尿管时间、住院费用均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后均无需膀胱冲洗（见表3、表4）。

2.2 手术并发症

两组患者均未出现尿道狭窄、继发性出血、直肠损伤等并发症。ERAS组拔除尿管后第1天尿失禁发生率显著高于对照组（P＜0.05）。两组术后1周、2周、1个月、2个月尿失禁发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；随访至术后3个月，所有患者尿失禁症状消失。详见表5。

表3 两组手术及住院情况 ±s

表3 两组手术及住院情况 ±s

组别ERAS组对照组t值P值例数72 53住院时间/d手术时间/min 62.3±17.8 65.5±16.3-1.029 0.153术中出血量/mL 37.5±8.6 39.6±9.7-1.278 0.102切除腺体重量/g 76.3±13.8 74.6±12.4 0.710 0.239--总时间7.8±1.3 10.6±2.8-7.469 0.000术前4.8±1.6 5.6±2.1-2.418 0.008 5术后3.1±1.2 5.8±2.9-7.123 0.000住院费用/万元1.3±0.4 1.6±0.5-3.725 0.000

表4 两组术后情况 ±s

表4 两组术后情况 ±s

组别ERAS组对照组t值P值例数72 53--首次排气时间/h 10.4±8.7 15.2±12.6-2.519 0.006首次进食时间/h 7.2±5.4 11.6±8.6-3.505 0.000首次进饮时间/h 3.4±1.6 7.8±3.7-8.609 3 0.000首次下床活动时间/h 10±4.7 15±6.8-4.860 9 0.000首次提肛训练时间/d 1.2±0.5 2.8±1.4-8.962 5 0.000拔出尿管时间/d 1.5±0.7 3.7±1.2-12.873 0.000术后24 h补液量/mL 600±150 2 300±300-41.577 0.000

3 讨论

BPH是老年男性常见疾病[4]，其临床表现为膀胱出口梗阻和下尿路症状，显著影响老年男性的生活质量[5]。相关文献报道，随着年龄的增长，BPH的发病率随之增高，50岁以上的男性患者发病率超过50%[6]。2014年中国泌尿外科诊治指南提出[7]，BPH为进展性疾病，其治疗方法包括观察治疗、药物治疗和手术治疗，但大部分患者最终需要手术治疗来缓解下尿路症状，提高患者的生活质量。

ERAS最早由丹麦外科学教授Henrik Kehlet提出[8]，近年在美国和欧洲国家得到大力推广[8]，ERAS最早运用于直肠手术，由于其减少了患者手术压力和术后创伤，加速患者的术后康复，目前已推广运用于泌尿外科、乳腺外科、胃肠外科等。Liu等[9]认为ERAS包括围手术期的准备和评估、手术操作和标准化的术后治疗，加强术后康复治疗。相关文献报道，使用ERAS和腹腔镜联合可使乳腺切除术整体住院水平从5.0 d下降到1.6 d，加快了病房周转速率[10]。结合文献报道[11-13]和本组治疗经验，我们认为与传统的方法相比，ERAS具有下列优势：①减少患者术后应激反应；②缩短住院时间；③降低医疗费用；④降低再入院风险；⑤降低并发症的发生率。在临床方面带来的新的获益：①患者层面：提高患者满意度、舒适度，减少医疗纠纷的发生率。②医护层面：降低护理时间，减少护理人员工作强度；进一步规范BPH的诊疗流程，有助于医疗团队技术的提高。③医院层面：减少住院时间，加快病床周转周期，降低并发症的发生率（特别是院内感染的发生率）、促进医疗环境的和谐发展、减少医保支出。

围手术期管理是择期手术第一步，也是ERAS中重要的部分，围手术期患者的状态在一定程度上影响患者的手术过程。Vukoic等[14]认为入院宣教和手术宣教可以减少患者焦虑、改善术后疼痛。相关文献报道隔夜禁食会抑制胰岛素的分泌、促进胰高血糖素和皮质醇的释放[14-15]。因此欧洲麻醉学进食指南鼓励择期手术患者在术前2 h饮用茶、咖啡和水等液体，建议择期手术患者术前 6 h 禁食[15]。Pędziwiatr等[16]研究认为目前没有证据支持术前12 h禁食、8 h禁饮能避免误吸。本研究显示，ERAS组入院护理人员进行宣教，包括入院常规、患者作息表、BPH相关知识、肺功能锻炼；手术医师入院后及时完善相关检查，评估患者病情，和患者一起讨论病情和手术方式，能减少患者的焦虑和心理压力；术前6 h禁食、2 h前饮用500 mL含糖的液体，能减少因长时间禁食、禁饮导致的肠蠕动减少和脱水、降低胰岛素抵抗、抑制分解激素的释放，维持血糖和糖原的稳定、减少蛋白质损耗、减少患者术中的口渴和焦虑，提高患者的舒适度和满意度；术前给予患者短效阿片类镇痛药，也可减轻患者的术前焦虑。

术中维持正常体温可以减少术中患者高耗氧量，预防和降低围手术期凝血功能障碍，降低患者伤口感染发生率和预防疼痛[14-16]。Scand等[15]认为术中液体输液过多会增加肺部感染，使肠道恢复延迟。本研究中对ERAS组限制术中液体输入，维持体内液体平衡；使用空调预热手术室、术中用毛毯/中单覆盖患者，最大限度减少患者的皮肤暴露，使用充气式加温仪保持术中患者体温，避免出现低体温；手术结束前给予患者短效镇痛药，可减少术后疼痛、焦虑、提高患者满意度；优化手术方式也是ERAS中关键的一部分，与TURP相比，PKEP术中创伤更小，切除腺体更彻底、并发症少、切除腺体的体积更大[17-18]。PKEP手术要点如下：①以精阜为起点，在腺体3～5点方向离断前列腺腺体，精准定位外科包膜，以“电凝微爆破”的方式轻柔剜除腺体，向左右两侧剜除腺体。扩大剜除平面；②在剜除腺体的同时，保持视野清楚，切勿只剜除腺体，不注重止血；③弧形剜除腺体侧叶至膀胱颈，如不顺腺体弧度剜除腺体易造成包膜穿孔；④剜除2～10点腺体推向膀胱，小心处理12点方向腺体；⑤保留腺体膀胱颈部5～7点处不剜除，并固定已剜除的腺体，方便快速切除腺体；⑥用Elik冲出切除腺体后，再次进镜止血，绕膀胱颈检查2周，注重膀胱颈区域止血，此时减少进水量至1/3。PKEP更加符合ERAS理念。

表5 术后3个月随访两组暂时性尿失禁发生率 %（n）

ERAS强调患者术后早期进食和早期下床活动。Azhar等[19]等研究发现，术后早期进食和早期下床活动可减少麻痹性肠梗阻的发生，降低切口感染、肺部感染和静脉血栓的发生率。相关文献表明术后限制液体输入可以减少并发症的发生[16]。本研究中ERAS组术后麻醉完全清醒后即开始进食流质饮食、下床活动并进行提肛训练、术后1.2 d拔除尿管。我们认为术后早期开始进饮并进食流质饮食有利于减少患者术后补液量并减少长时间禁食、禁饮引起胃肠功能紊乱及脱水导致水电解质紊乱，有助于刺激肠道规律蠕动，减少肠梗阻的发生；患者早期下床活动，可减少坠积性肺炎、压疮、下肢静脉血栓等的发生，有助于加快患者术后恢复速度；术后早期拔除尿管有助于减少患者焦虑、促进患者早期下床活动。

减少术后并发症是ERAS重要目标之一[14-17，19]。本研究中，ERAS 组和对照组在拔除尿管第1天发生尿失禁的概率分别为26%和11%，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析ERAS组尿失禁发生较高的可能原因：①本组研究中腺体体积均较大，PKEP法中，剜除腺体过于彻底；②ERAS组术后拔除尿管的时间过早。嘱患者加强提肛训练，两组患者术后1周、2周、1个月、2个月尿失禁发生率差异无统计学意义（P＞0.05），至术后3个月，所有患者均无尿失禁发生。如何避免PKEP术后尿失禁的发生，我们总结经验如下：①尽量多保留精阜上方黏膜；②尽量保留膀胱颈黏膜。膀胱颈黏膜术后爬行作用有助于恢复尿控；③尽量保持膀胱颈和尿道括约肌的完整性；④精准定位外科包膜，在腺体剜除过程中操作需轻柔，减少对尿道和尿道黏膜的损伤。

综上所述，将ERAS理念引入PKEP的围手术期管理中，具有术后恢复快、住院时间短、住院费用低等优点，值得临床推广应用。