腹腔镜与显微镜精索静脉结扎术的疗效比较

刘立民 迟庆龙 戴小凡 张尧 王超 张守利

1吉林市中心医院泌尿外科132011吉林省吉林市

原发性精索静脉曲张可引起阴囊疼痛及精液质量下降，甚至引发不育症[1]。精索静脉曲张一般多发于左侧，本研究回顾性分析两种不同手术方案治疗52例左侧精索静脉曲张患者的临床资料，对比两种术式的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月－2018年10月我科收治的52例左侧精索静脉曲张患者纳入研究。纳入标准：①患者均经病史、体格检查及彩色多普勒确诊为原发性左侧精索静脉曲张；②曲张分度为Ⅱ～Ⅲ度；③症状经保守治疗无明显好转；④精子质量异常。排除标准：①继发性左侧精索静脉曲张；②存在手术禁忌证。将纳入研究的患者根据手术方式分为腹腔镜组（A组，28例）和显微镜组（B组，24例）。A组年龄（25.2±4.1）岁，阴囊坠胀不适20例，精液异常25例，Ⅲ度曲张19例，Ⅱ度曲张9例；B组年龄（25.7±5.2）岁，阴囊坠胀不适16例，精液异常20例，Ⅲ度曲张14例，Ⅱ度曲张10例；两组间患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

A组行腹腔镜精索静脉高位结扎术。术者先在脐下缘做2 cm切口，直视下切开进入腹腔，插入10 mm Trocar，置入腹腔镜观察，并于麦氏点和反麦氏点分别置入5 mm Trocar。于腹股沟内环口处找到蓝色的精索内血管，在距内环口3 cm处精索血管外侧纵向切开后腹膜。此时可看到曲张的精索静脉，提起精索静脉，紧贴静脉游离，于精索静脉内侧分离出伴行的睾丸内动脉，使用Hem-o-lok夹夹闭并切断精索内静脉。对于不能明确找到睾丸动脉的病例，可将静脉剥离干净后单独结扎剪断。观察创面无渗血，周围脏器无损伤，关闭切口。

B组行显微镜下低位精索静脉结扎术。于左侧腹股沟外环下切一长约2 cm的切口，游离出精索。将精索提至切口外并固定，沿精索切开精索内外筋膜，分离出动脉、静脉及淋巴管，结扎切断所有的精索静脉，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

记录两组的手术时间、住院天数。比较两组患者术前、术后6个月精液质量变化。术后门诊随访9～12个月，观察手术并发症以及复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，手术时间、住院天数、精子密度、精子活率等计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验；并发症等计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况及术后并发症比较

本研究结果显示，B组手术时间明显长于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；住院天数两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访1年，A组鞘膜积液5例（17.86%），显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组发生1例睾丸萎缩，B组未见睾丸萎缩患者；A组复发2例（7.14%），B组复发1例（4.17%），差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组围术期情况及术后并发症的比较

2.2 术前、术后精液质量比较

手术前后精液质量分析结果显示：两组术后6个月精子密度、精子活率与术前比较明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组精子密度、精子活率改善幅度高于A组，但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

3 讨论

精索静脉曲张是引起男性不育症的主要原因之一。研究表明，为了防止生精功能的进一步损害，精索静脉曲张应尽早处理[2]。目前精索静脉曲张主要以手术治疗为主，手术方式包括开放手术、显微镜下精索静脉结扎术、腹腔镜精索内静脉高位结扎术等。近年来随着微创技术的发展，开放手术已逐渐被弃用，腹腔镜和显微镜治疗精索静脉曲张已成为主要的手术方式。

腹腔镜与开放手术相比有以下优势：①具有视野放大作用，精索血管显露更加清晰，不易漏扎；②手术时间短，切口小、术中出血少、术后康复快；③可同时处理双侧曲张静脉[3-4]；④术后精子质量的改善优于开放手术[5]。传统的腹腔镜精索静脉结扎术均将精索血管集束结扎，由于同时结扎了伴行的精索内动脉以及淋巴管，因此术后睾丸鞘膜积液的发生率相对较高，且结扎精索内动脉会带来一定的睾丸萎缩风险[6]。也有研究表明集束结扎精索静脉造成的精索内动脉损伤，虽然不易发生睾丸萎缩，但可损害睾丸生精功能[7]，因此术中保护精索内睾丸动脉不受损伤，对于维持正常生精功能具有至关重要的作用。随着腹腔镜放大技术及电视高清成像技术的发展，术中可更清晰地显示睾丸动脉，通过对其更加精准分离、保留，使腹腔镜下保留精索内动脉的高选择性精索静脉结扎术成为可能。

表2 两组术前及术后6个月精液质量比较

随着显微外科技术的发展，显微镜下精索静脉结扎术通过显微镜的放大作用，可以更好辨别、保护精索内动脉、淋巴管，有效的降低术后并发症和提高手术效果，而且手术创伤小[8]。由于显微镜下精索静脉结扎术能充分改善精液质量，并发症少，已被认为是治疗精索静脉曲张的最佳手术方式[9]。我们的研究结果发现，腹腔镜下保留精索内动脉的高选择性精索静脉结扎与显微镜精索静脉结扎术均能改善患者的精子密度及精子活率，术后6个月上述指标均较术前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组在改善精液质量方面效果相近。本研究与以往研究显微镜精索静脉结扎术改善术后精液质量方面优于其他手术方式[10]的结论不同，可能是于我们采用了腹腔镜下高选择性精索静脉结扎术对睾丸动脉的识别及保护。

精索静脉结扎术后鞘膜积液是较为常见的并发症，研究发现，术中未保留淋巴管会显著增加术后鞘膜积液风险[11]。显微镜下经腹股沟途径精索静脉结扎术可以较好地识别淋巴管结构，荟萃分析发现显微镜下精索静脉结扎术后鞘膜积液发生风险最低[12]，而对于腹腔镜手术，由于术中对淋巴管的识别及保护相对困难，淋巴管损伤易导致鞘膜积液[13]。我们的研究结果表明与显微镜组相比，腹腔镜组鞘膜积液发生率差异有统计学意义（P＜0.05），与文献报道[14]相同。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎术与腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术手术时间短，术后疗效好，在治疗精索静脉曲张方面各有优势。在选择具体手术治疗方式时，应该充分考虑到医院的设备条件、术者擅长的术式和临床经验等因素。