经尿道等离子切除前列腺的膀胱功能及性功能的影响

黄映勤 刘爽 范冬萍 汪宇 何其英

1四川大学华西医院泌尿外科 泌尿外科研究所610041成都

良性前列腺增生（benign prostatic hyperpla⁃sia，BPH）是引起中老年排尿障碍的主要原因[1]。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）治疗BPH较开放手术创伤小，无切口，恢复快，痛苦少，被认为是BPH治疗的金标准[2]。但TURP操作难度大，切除效率低，出血、尿外渗、经尿道电切综合征发生风险较高[3]。经尿道前列腺等离子剜除术（transurethral plas⁃makinetic enucleation of prostate，TUERP）系第三代TURP技术，切割准确、止血效果好，可预防包膜穿孔，克服术后腺体残留缺陷，防止电切综合征发生[4]，TUERP有望取代 TURP 成为 BPH治疗的首选[5]。但目前对 TUERP、TURP 用于大体积BPH治疗的效果及对患者排尿功能、性功能的影响尚存在争论。为明确两者治疗大体积BPH的临床价值，我们对近年来收治行TUERP与TURP治疗的121例大体积BPH患者的临床资料展开了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016年3月－2018年8月我院收治的121例大体积BPH患者的临床资料纳入研究。纳入标准：B超测定前列腺体积＞80 mL；经前列腺穿刺活检及术后病理确诊为BPH；病史＞5年；有TUERP、TURP手术适应证；临床及随访资料完善。排除标准：合并高级别前列腺上皮内瘤；神经源性膀胱、不稳定膀胱或先天性膀胱畸形；尿道狭窄；尿路感染；膀胱肿瘤或结石；合并全身恶性肿瘤；不能配合问卷调查；随访时间未达6个月；严重精神疾病；临床资料不全者。按手术方式分为TUERP组（65例）与TURP组（56例）。TUERP组患者年龄40～79岁，平均（70.5±6.7）岁；病程6～15年，平均（10.6±4.1）年；前列腺体积81～92 mL，平均（85.9±5.1）mL；其中合并尿潴留患者25例，心血管疾病患者26例，糖尿病患者18例。TURP组年龄 40～78岁，平均（70.7±6.4）岁；病程6～16年，平均（10.9±4.2）年；前列腺体积81～95 mL，平均（86.2±5.3）mL；合并尿潴留患者23例，心血管疾病患者24例，糖尿病患者15例。两组术前资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法

术前对两组患者均积极控制合并症，待病情稳定后择期手术。两组手术均采用Olympus等离子电切系统（外鞘大小F26，内鞘大小F24，Olym⁃pus，日本），患者取膀胱截石位，接受硬膜外麻醉或全身麻醉，术中连续生理盐水灌流。TUERP组使用等离子电刀（能量平台：双极等离子，电切功率280 W，电凝功率120 W，Olympus，日本），TURP组使用高频电刀（能量平台：单极等离子，电切功率为120 W，电凝功率80 W，Olympus，日本）。TUERP组待麻醉生效后，经尿道置入等离子电切镜，识别精阜、尿道外括约肌、输尿管、膀胱颈等解剖标志，明确前列腺增生范围，于精阜近6点处用电切襻电切近尿道黏膜，推切定位增生腺体及包膜间隙，使用电切镜沿包膜逆向钝性分离并切除前列腺中叶，沿包膜间隙钝性剥离前列腺右叶至膀胱颈部，于近膀胱颈4点、8点处切开前列腺左右侧叶，剥离、止血、冲出增生组织块。TURP组经尿道置入电切镜，标记膀胱颈5点、7点位置，电切至近精阜上段，均匀切割腺体。沿前列腺双侧顺时针切割7点至11点方向右侧腺体，逆时针切割5点至1点方向左侧腺体，之后切除膀胱颈口、精阜附近增生腺体。两组操作时均需确保膀胱颈部开口与三角区位于同一平面，术毕留置F22Foley三腔导尿管，常规行膀胱冲洗，并进行排尿试验，取出前列腺组织碎块后称重。

1.3 观察指标

①手术情况。记录两组手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、前列腺切除质量、留置尿管时间及住院时间，统计两组手术并发症发生率。②膀胱功能评估。术前、术后6个月采用加拿大Labrioe公司triton尿动力学测定仪检测最大尿流速率（maximum urinary flow，Qmax），采用美国GE公司LOGIQ5型彩色多普勒超声诊断仪测定剩余尿量（post-voiding residual，PVR）。③尿失禁评估。术前、术后6个月采用国际尿失禁问卷简表（incon⁃tinence questionnaire-short form，ICIQ-SF）[6]评 定 患者尿失禁情况，评估项目包括近1个月漏尿次数（0～5分）、漏尿量（0～6分）、对日常生活的影响（0～10分）等，共0～21分，评分越高，表示漏尿程度越高。④前列腺症状及性功能。术前、术后6个月均采用国际前列腺症状评分（international pros⁃tate symptom score，IPSS）[7]、勃起功能问卷-5 评分（international index of erectile function-5 score，IIEF-5）[8]评估前列腺症状及性功能，并询问所有患者逆行射精情况。

1.4 统计学方法

数据统计分析采用SPSS 20.0软件，定量数据使用-x±s表示，组间比较采取t检验，计数数据使用%表示，组间对比采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比

TUERP组手术时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间均短于TURP组，术中出血量较TURP组少，前列腺切除重量大于TURP组，上述各参数组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组手术并发症发生率比较

TUERP组手术总并发症发生率低于TURP组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组手术前后膀胱功能对比

两组术前Qmax、PVR比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，两组Qmax升高，PVR降低（P＜0.05），RPKEP组 Qmax高于 TURP组，PVR低于TURP组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组手术前后ICIQ-SF、IPSS及IIEF-5评分对比

两组术前ICIQ-SF、IPSS、IIEF-5量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，两组IPSS、IIEF-5降低，ICIQ-SF评分上升（P＜0.05），TUERP组IIEF-5评分低于TURP组（P＜0.05），见表 4。

2.5 两组手术前后勃起功能障碍及逆行射精率对比

两组术前勃起功能障碍、逆行射精率比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月，TURP组勃起功能障碍、逆行射精率上升，与术前比较差异有统计学意义（χ2=7.008、6.087，P=0.008、0.013），TUERP组勃起功能障碍、逆行射精率均低于TURP组（χ2=5.163、4.095，P=0.023、0.042），见表5。

表1 两组手术情况对比 ±s

表1 两组手术情况对比 ±s

组别TUERP组TURP组t值P值例数65 56--手术时间/min 102.76±26.54 130.79±20.79 6.391＜0.001术中出血量/mL 121.67±30.21 152.41±29.71 5.623＜0.001膀胱冲洗时间/d 3.23±0.97 5.26±1.24 10.094＜0.001前列腺切除质量/g 83.76±10.26 71.65±9.71 6.635＜0.001留置尿管时间/d 4.65±1.34 6.34±1.47 6.613＜0.001住院时间/d 5.32±1.37 6.24±1.25 3.834＜0.001

表2 两组手术并发症发生率对比 %（n）

表3 两组手术前后膀胱功能对比 ±s

表3 两组手术前后膀胱功能对比 ±s

与术前比较，1）P＜0.05；2）与 TURP组比较，2）P＜0.05。

组别TUERP组TURP组t值P值术后6个月5.09±1.151）2）10.53±2.211）-17.317＜0.001例数65 56 Qmax/（mL·s-1）术前8.74±3.24 8.69±3.17 0.085 0.932术后6个月25.16±5.361）2）18.96±5.011）6.538＜0.001--PVR/mL术前67.99±11.17 68.03±12.02-0.018 0.984

表4 两组手术前后ICIQ-SF、IPSS及IIEF-5评分对比 ±s

表4 两组手术前后ICIQ-SF、IPSS及IIEF-5评分对比 ±s

与术前比较，1）P＜0.05；与 TURP组比较，2）P＜0.05。

组别TUERP组TURP组t值P值术后6个月10.41±2.261）2）8.63±1.761）4.775＜0.001例数65 56 ICIQ-SF/分术前5.63±1.76 5.73±1.79-0.309 0.757术后6个月7.11±2.631）7.13±2.581）-0.042 0.966 IPSS/分术前19.32±3.47 19.35±3.53-0.047 0.962术后6个月9.89±2.631）10.02±2.511）-0.276 0.782--IIEF-5/分术前13.65±3.32 13.71±3.53-0.096 0.923

表5 两组手术前后勃起功能障碍及逆行射精率对比 %（n）

3 讨论

BPH是由前列腺上皮间质异常增生挤压外科包膜引起的进展性良性前列腺疾患，是导致排尿障碍的主要原因，严重者可能出现尿潴留、肾功能降低，影响性功能及生活质量[9]。早期可通过口服α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂缓解症状，但无法延缓病情进展，最终需通过外科手术切除增生腺体，解除尿路梗阻，改善排尿困难[10]。目前BPH腔内微创手术已基本取代传统开放性手术成为BPH治疗的首选方案。TURP因创伤少、术后恢复快，已成为BPH治疗的主流术式，且已突破前列腺体积＜60 mL的适应证，逐渐用于大体积BPH治疗中[11]。但TURP为单极高频电热能切割，以局部高热切割止血，热穿透损伤重，凝固层厚，需辅助应用无晶体介质冲洗，灌洗液吸收率高，治疗大体积增生前列腺时腺体残留多，且 易 出 现 电 切 综 合 征[12]。 Rajeev 等[13]报 道 ，TURP治疗大体积BPH耗时长，液体吸收多，导致血容量增加，加重心脏负荷，再次出血发生率较高。Zeng等[14]将TURP用于治疗大体积BPH发现手术并发症发生率高达38%。故临床研究者致力于寻求止血速度快、切割精准彻底且微创的术式治疗大体积BPH。

TUERP是基于TURP技术改良的新型腔内微创术式，其改变了TURP的电切原理，降低局部切割温度至40～70℃，凝固层薄，热损伤小，可实现精细切割，同时止血效果好，术中应用生理盐水冲洗，可降低电切综合征发生风险，缩短手术时间，更安全有效[15-16]。我们对大体积BPH患者采用TURP或TUERP治疗，结果发现，TUERP组手术时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间均短于TURP组，术中出血量较TURP组少，前列腺切除重量大于TURP组，与Alawamlh等[17]研究结论相似。由于 TUERP 电切效率高，采用经典的“剥橘”式切割法钝性逆推完整分离增生腺体，可提升手术根除率；且TUERP术在薄膜层止血，在游离增生腺体同时切断血供，可减少术中出血，廓清视野，缩短手术时间，避免反复出血，促进患者术后恢复。TPE⁃KP组手术并发症发生率较TURP组低，分析原因为：TURP术中需采用大量无盐灌洗液灌洗，液体吸收导致电解质紊乱，增加了电切综合征发生的风险；且手术时间较长，切割穿透伤严重，更易出现并发症。而TUERP切割过程前列腺组织表面温度低，可避免切割能量输出，且术中无需持续灌注灌注液，液体吸收少，不易出现电切综合征；同时TUERP术后留置尿管时间短，感染相关并发症发生风险低[18]。但TUERP组假性尿失禁发生率略高，考虑与术中电切前列腺尖部时镜体摆动幅度大有关。为了减少假性尿失禁的发生，需提高手术操作的熟练度。但PKERP术后假性尿失禁进展为真性尿失禁比例较低，一般在2周内患者即可恢复正常排尿功能，主要与剥离腺体时极少造成器质性损伤有关。

较多报道指出，BPH尿路梗阻可影响患者性功能[19-20]。我们对 TURP 组、TUERP 组膀胱功能、性功能及勃起功能情况进行评估发现，TUERP术后6个月，患者Qmax增加及PVR降低更显著，表明TUERP更利于大体积BPH患者术后膀胱功能的恢复，分析原因为：S2～4发出的盆腔内脏神经经直肠侧面广布于膀胱、直肠、精囊、前列腺及其与血管并行精囊后方达前列腺顶部，传统TURP术中电切温度较高，热穿透效应高，易损伤周围神经组织，造成血管神经束功能受损，导致膀胱功能损伤或性功能减退。而TUERP热损伤效应小，可减少前列腺组织周围神经功能受损程度，促进患者术后排尿功能、膀胱功能及性功能恢复[21]。同时两组患者术后6个月性功能、勃起功能评分均降低，TUERP组勃起功能障碍评分较TURP组低，勃起功能障碍及逆行射精率均低于TURP组，但两者发生率均较术前上升，考虑与两种术式均对膀胱颈完整性造成破坏有关，导致射精过程精液反流至膀胱，增加勃起功能障碍及逆行射精的发生风险[22]。但TUERP组上述不良事件发生率均低于TURP组，表明TUERP对患者性功能影响更小，考虑是由于TUERP应用等离子切除，作用于前列腺组织表面温度仅为40～70℃，切割离子束能量集中，热损伤效应小，存在被膜保护系统，对精阜影响小，且不易损伤外括约肌及生殖神经，可减少术后膀胱刺激征，利于膀胱功能恢复，减少对性功能影响，更利于促进患者术后性功能恢复。

综上，TUERP较TURP对大体积BPH微创效果更好，手术时间短，术中出血少，恢复快，有助于膀胱功能恢复，对性功能影响小，并发症少，安全有效，有较高的临床应用价值。