两种手术方案对＞60 mL的良性前列腺增生患者尿流动力学及性功能的影响

徐文芳 曾小明 余明主 谭公祥 郑惠杰

1中国人民解放军联勤保障部队第

908医院泌尿外科330002南昌

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）为前列腺间质及腺体异常增大，常引起膀胱口梗阻、排尿障碍等[1]。目前，临床上对于BPH的治疗仍以外科手术为主，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）被誉为治疗BPH的标准术式[2]。经尿道前列腺气化电切术（transurethral vaporization of pros⁃tate，TUVP）是由TURP改进而来的新型手术方式，能有效减少术中出血量，降低并发症发生率[3]。近年来，医疗技术不断进步，等离子技术逐渐被应用于外科手术的治疗过程，安全性高、疗效好，受到广大医师和患者的青睐[4]。经尿道前列腺等离子剜除术（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，PKEP）将等离子技术应用于BPH的手术过程中，对增生的腺体切除彻底、术后复发率低，尤其适合高龄、高危及体积较大患者的临床治疗，成为临床BPH治疗的重要术式之一[5-6]。本研究回顾性分析90例前列腺体积＞60 mL的BPH患者临床资料，观察TUVP术和PKEP术治疗BPH的效果，重点分析两种术式对患者排尿功能和性功能的影响，为BPH的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月—2018年9月本院收治的BPH患者病理资料，纳入标准如下：①经直肠指检、B超或CT检查，疑似肿瘤患者采用穿刺活检明确诊断为BPH患者[7]，存在尿频、尿急、尿不尽、排尿困难等临床症状及体征；②年龄50～65岁；③前列腺体积大于60 mL；④尚有性生活史；⑤具有手术指征，可耐受手术治疗；⑥临床资料完整，对研究知情同意；⑦研究方案获得医院伦理委员会批准。排除标准：①穿刺活检为前列腺癌或伴有上皮内瘤变者；②合并尿路感染、膀胱炎或既往泌尿系统手术史患者；③心、肝、肾等重要脏器功能不全者；④恶性肿瘤、血液系统或免疫系统疾病患者；⑤精神疾病患者或行为失常者；⑥随访失联或中途改变治疗方案者。

共90例BPH患者纳入研究，根据手术方案不同分为TUVP组（41例）和PKEP组（49例）。TUVP组患者年龄50～65岁，平均（59.58±5.96）岁；病程6～60个月，平均（39.00±16.20）月；前列腺体积 65～143 mL，平均（112.85±21.52）mL。PKEP组患者年龄52～65岁，平均（58.62±5.88）岁；病程6～60个月，平均（38.28±16.56）月；前列腺体积 69～150 mL，平均（121.58±22.31）mL。两组患者基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

1.2 手术方法

TUVP组接受经尿道前列腺气化电切术，应用 F26史托斯电切镜（26105FA，Storz，德国），环状电极，设置电切功率150 W，电凝功率60 W，以0.9%氯化钠溶液为术中冲洗液。实施连续硬膜外麻醉，取截石位，由尿道插入膀胱镜，明确前列腺叶、尿道、括约肌以及膀胱颈等解剖标志，置入电切镜，从膀胱颈口5点和7点部位电切至精阜上缘，均匀切割腺体，依次切割前列腺左侧叶、右侧叶，最后切割膀胱颈口和精阜周围腺体，完全气化清除增生腺体组织，修整创面及膀胱颈后电凝止血。术后留置F22三腔尿管，使用生理盐水持续膀胱冲洗，常规抗感染治疗。

PKEP组接受PKEP术治疗，应用Olympus电切系统（A22201A，Olympus，日本），双极电切环，设置电切功率120 W，电凝功率60 W，以0.9%氯化钠为冲洗液。实施连续硬膜外麻醉，取截石位，经尿道插入膀胱镜，明确前列腺叶、尿道、括约肌等解剖标志，置入电切镜，从膀胱颈口6点切开至精阜，沿精阜上缘切开寻找包膜和增生腺体界面，沿包膜逆向剜除腺体中叶；由5点位置逆向分离，12点部位纵向切开，剜除左侧叶；从7点部位正向剜除右侧叶，粉碎并吸出剜除组织，修复创面并电凝止血。留置F22三腔尿管，生理盐水持续膀胱冲洗，常规抗感染治疗。

表1 两组基础资料比较 ±s

表1 两组基础资料比较 ±s

BC：膀胱顺应性，1 cmH2O=0.098 kPa。

指标例数年龄/岁病程/月前列腺体积/mL PSA/（μg·L-1）Qmax/（mL·s-1）BC（/mL·cmH2O-1）PVR/mL IPSS评分/分IIEF-5评分/分CIPE-5评分/分P值-0.441 0.853 0.121 0.512 0.699 0.365 0.582 0.473 0.432 0.217 PKEP组49 59.58±5.96 39.00±16.20 112.85±21.52 6.28±2.56 7.48±2.06 169.80±36.33 75.39±9.85 27.68±2.96 17.52±3.47 26.63±3.25 TUVP组41 58.62±5.88 38.28±16.56 121.58±22.31 5.94±2.39 7.31±2.11 177.35±36.69 76.48±9.32 27.09±2.68 16.97±3.16 25.49±3.88 t值-0.774 0.186 1.567 0.659 0.388-0.911-0.553 0.713 0.789 1.245

1.3 观察指标

①观察两组手术操作时间、出血量及术后尿管留置时间；统计两组术后3个月内并发症发生情况。②用尿流动力学测定仪（WIET800型）检测患者Qmax、膀胱顺应性(bladder compliance,BC)、PVR、等指标；③采用IPSS评判患者前列腺症状，总分为35分，分值越高表示症状越严重；④采用勃起功能评分表（IIEF-5）评价患者勃起功能状况，采用射精功能评分表（CIPE-5）评价患者射精功能。尿流动力学指标、IPSS评分、IIEF-5评分及CIPE-5评分在术前1周及术后6个月时进行评定或检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术情况比较

PKEP组手术操作时间、出血量以及尿管留置时间均小于TUVP组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组手术情况比较 ±s

表2 两组手术情况比较 ±s

组别PKEP组TUVP组t值P值例数4 9 41--手术操作时间/min 55.24±8.69 69.12±11.25-5.748 0.000出血量/mL 76.95±18.52 132.58±26.85-13.620 0.000尿管留置时间/d 3.94±1.46 5.15±1.58-4.259 0.000

2.2 两组尿流动力学状况比较

术前，两组患者尿流动力学指标Qmax、BC、PVR及IPSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，PKEP组患者Qmax、BC显著大于TUVP组，PVR值及IPSS评分明显低于TUVP组（P＜0.05）。详见表3。

2.3 两组手术前后性功能状况比较

术前，两组患者IIEF-5评分、CIPE-5评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，PKEP组患者IIEF-5评分及CIPE-5评分均显著高于TUVP组（P＜0.05），详见表4。

2.4 两组并发症情况比较

PKEP组术后3个月内并发症总发生率（8.16%）显著低于TUVP组（21.95%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表3 两组尿流动力学状况比较 ±s

表3 两组尿流动力学状况比较 ±s

1 cmH2O=0.098 kPa

组别PKEP组TUVP组t值P值术后6个月14.39±1.95 18.12±2.31-6.880 0.000例数4 9 Qmax/（mL·s-1）术前7.48±2.06 7.31±2.11 0.388 0.699术后6个月19.61±4.24 15.28±4.19 5.397 0.000 BC/（mL·cmH2O-1）术前16.64±3.56 17.38±3.89-0.911 0.365术后6个月26.17±5.03 22.54±4.85 4.587 0.000 PVR/mL术前75.39±9.85 76.48±9.32-0.553 0.582术后6个月16.99±3.62 23.61±3.73-8.671 0.000 41--IPSS评分/分术前27.68±2.96 27.09±2.68 0.713 0.473

表4 两组手术前后性功能状况比较 ±s

表4 两组手术前后性功能状况比较 ±s

组别PKEP组TUVP组t值P值例数49 41 IIEF-5评分/分术前17.52±3.47 16.97±3.16 0.789 0.432术后6个月16.68±2.12 15.31±2.06 3.161 0.002--CIPE-5评分/分术前26.63±3.25 25.49±3.88 1.245 0.217术后6个月25.05±3.62 22.25±3.49 3.376 0.001

3 讨论

BPH病程进展迅速，多数患者就诊时前列腺体积可能超过80 mL，药物保守治疗效果较差，需采取外科手术治疗[8-9]。既往临床上多采用TURP术治疗，但切除腺体不够彻底、术后复发率高，且容易发生出血、电切综合征等并发症[10]。因此，亟需寻找一种更为安全有效的BPH外科治疗方案。TUVP术通过对前列腺表面进行气化，在需要切除的腺体表面形成凝固层，从而减少术中出血量，降低并发症的发生率[11]。PKEP采用双极等离子技术对增生腺体进行切割，精准定位外科包膜与增生腺体界面，完全剜除增生的前列腺组织，从而最大限度保证手术疗效[12]。本研究结果显示，与TUVP术相比，PKEP手术操作时间、出血量以及患者尿管留置时间均较少，且PKEP术后并发症发生率也较低；说明行PKEP术治疗体积在60 mL以上BPH的效果良好，安全性高。分析可能是由于PKEP采用冷切割技术，避免对腺体周围组织的热损伤，有效地保护包膜和减少闭孔神经反射；另外，PKEP热穿透较浅，对创面凝固层损伤小，止血效果好，从而减少术中出血量。

BPH治疗目标在于解除压迫、消除症状，促使患者恢复顺利、彻底的排尿功能[13-14]。尿流动力学是研究排尿、贮尿功能的学科，能准确反映排尿功能状况。本研究结果表明，PKEP组术后6个月尿流动力学指标Qmax、BC显著大于TUVP组，PVR值小于TUVP组，且PKEP组患者IPSS评分明显低于TUVP组，说明PKEP术治疗BPH更有助于改善患者下尿路状况，促进患者排尿功能的恢复。分析其原因可能是：TUVP术过程中，受术野和操作范围限制，无法将增生腺体完全切除；而PKEP术野良好，可清晰识别外科包膜与前列腺之间界面，有助于彻底剜除增生腺体组织，改善前列腺症状；另外，PKEP术中在外科包膜处直接止血，止血彻底，组织损伤小，利于患者术后康复。

有研究表明，BPH与性功能障碍总伴随发生，BPH治疗过程也可能影响患者性功能状况[15-16]。随着人们对生活质量的日益重视，患者要求在提升治疗效果的同时，尽量控制对性功能造成的不良影响[17]。本研究中，PKEP组术后6个月时患者IIEF评分及CIPE-5评分均显著大于TUVP组，表明PKEP术对性功能的影响相对较小。究其原因可能是TUVP术切割温度较高，容易造成前列腺血管及海绵体神经灼伤，损伤勃起神经，影响术后性功能状况；而PKEP术中等离子束切割热损伤较小，组织穿透性弱，可有效降低精阜及外括约肌损伤，减轻术后勃起功能障碍；另外，PKEP沿包膜对增生组织进行剥离，对包膜外勃起神经损伤小，可减少术后性功能的影响。

结合本研究结果，在PKEP术中对患者尿控及性功能保护方面等，我们获得以下经验体会：①精准定位包膜平面，采用膜上技术最大限度保护包膜，减少对阴茎海绵体的损伤；②若包膜与增生腺体粘连严重或界面不清时，避免强行剥离，可采用顺逆结合的剜除方法，防止包膜撕裂或穿孔；③手术过程中，注意保护精阜及其近端腺体组织，保护膀胱颈括约肌，减少射精功能损伤；④术后尽早移除尿管并鼓励患者下床活动，从而加速患者康复。

综上所述，与TUVP术相比，PKEP术治疗体积在60 mL以上BPH的疗效确切、安全性更高，可有效改善排尿状况，且对患者性功能影响较小，值得在临床上进一步推广应用。