超声在甲状腺癌诊断中的应用

蔡锦梅

厦门大学附属成功医院超声医学科 （福建厦门 361000）

甲状腺癌属于甲状腺恶性肿瘤疾病，在临床中比较常见。虽然其属于预后较好的一类恶性肿瘤，但是与其他恶性肿瘤一样，及早诊断、治疗是改善患者预后的关键。甲状腺癌患者无典型症状，体格检查中若存在甲状腺肿块，且存在质硬固定、压迫症状，或肿块本存在多年但短时间内增大，应首先考虑甲状腺癌，但体格检查误诊、漏诊率较高，仅推荐作为筛查手段[1]。目前，临床诊断甲状腺疾病时，常用手段包括穿刺细胞学、放射性素扫描、超声检查等。其中超声检查属于传统检查方式之一，因其操作简单、成本低廉，广泛应用于甲状腺疾病诊断。但不同文献报道的超声诊断效用存在较大的差异[2]。本研究以术后病理检查证实的甲状腺癌患者为研究对象，均在术前给予超声检查，分析超声检查的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月至2018年7月我院接收的甲状腺癌患者83例，男27例，女56例；年龄24～78岁，平均（46.2±3.5）岁；病理类型，乳头状癌58例，滤泡状癌15例，髓样癌10例；单侧病变78例，双侧病变5例；肿块面积5 mm×3 mm～47 mm×40 mm。

纳入标准：（1）符合甲状腺癌诊断标准，经术后病理检查证实；（2）术前超声检查均明确甲状腺内存在甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4～5级的病变；（3）患者及家属均对本研究知情同意，自愿参与。排除标准：（1）伴有认知功能障碍患者；（2）合并精神疾病、帕金森综合征患者。

1.2 方法

所有患者术前均给予超声检查，采用彩色多普勒超声诊断仪，型号为GE E8，探头频率为7.5～10.0 MHz；检查前无须特殊准备。检查时，患者取仰卧位，于颈肩部放置枕头，尽量后仰头部，使颈部充分暴露，嘱咐患者不可进行吞咽动作，平静呼吸，在皮肤上涂抹耦合剂，探头与皮肤直接接触，实施扫描。先进行二维超声扫查，寻找定位甲状腺叶、峡部、淋巴结，分析是否存在异常回声，发现异常回声后，进一步检查，记录病灶大小、数量、边界、内部回声及肿块内是否存在钙化。对于颈部、锁骨上淋巴结，超声评估是否存在增大，以作为辅助诊断的证据。若冠状面扫描二维超声显示不佳，改用三维成像，可以更好地立体显示甲状腺肿瘤三维空间结构。最后，进行彩色多普勒血流成像（color doppler flow imaging，CDFI）检查，显示肿瘤内部及周边血流分布情况，进行血流分型。采用TIRADS指导后续的处理，对于3～6级的患者需要进一步检查，根据后续检查确定治疗策略，所有检出的甲状腺癌患者均采用手术治疗。

1.3 临床评价

观察超声诊断结果及超声声像图表现，并以病理诊断结果为金标准，计算超声诊断的符合率。血流分型标准：Ⅰ型，血流信号未出现在或少许出现在病灶周边；Ⅱ型，血流信号丰富存在于病灶周边，但不存在或较少存在于肿瘤内部；Ⅲ型，血流信号丰富存在于病灶内部及周边。

2 结果

2.1 超声诊断符合率

经超声检查，83例患者中，诊断为甲状腺癌59例，诊断符合率为71.1%。见表1。

表1 超声诊断符合率

2.2 超声声像图特征

观察超声声像图发现，83例患者中，肿瘤内部低回声63例；形态不规则63例；边界不清楚63例；出现微小钙化53例；CDFI血流信号Ⅲ型60例；发生淋巴结转移21例。见表2。

表2 甲状腺癌超声声像图特征（例）

3 讨论

甲状腺癌是最常见的一种恶性肿瘤，在全身恶性肿瘤中，甲状腺癌发病率为0.2%～1.0%。近年来，甲状腺癌的发病率有所上升，尤其多见于中年女性患者。甲状腺肿瘤是预后较好的一种肿瘤，患者生存时间普遍在10年以上。甲状腺癌的恶性程度较低。早期诊断率的不断上升，与体检的普及有关。目前，超声已得到广泛的普及，并作为体格检查、颈部结节诊断的常用技术，越来越多的甲状腺结节被发现。有报道显示甲状腺结节TI-RADS 4～5级者可达1/3，甲状腺微小腺癌及隐匿癌的检出率显著上升，为甲状腺癌的早期诊断奠定了基础[3]。

超声诊断甲状腺癌主要依赖于良恶性甲状腺病灶不同的组织学、生理学、病理学特征，直接影响其超声特征。甲状腺癌主要起源于滤泡上皮细胞，根据病理类型，甲状腺癌可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌4种。其中，最为常见的是乳头状癌，以淋巴结转移为主要转移途径，其影像学特征表现为无规则的细胞形状，边界与内部存在明显回声，但内部为不均匀回声，纤维化可发生于实质性部分，内有乳头状凸起，且存在大小不同的囊肿。此外，乳头状癌的特征表现为微钙化。微钙化是甲状腺癌的特异性指标之一，在其他甲状腺病变中比较少见，与肿瘤内部缺血坏死有关。滤泡状癌具有较快的生长速度，肿瘤恶性程度中度，非常容易发生转移，以血行转移为主要转移途径，可向肺部、脑、骨等器官转移，包膜存在于细胞外部。髓样癌的恶性程度中度，单发、圆形占大多数，界限明显，包膜并不存在于细胞外部，钙化灶可见[4]。未分化癌在老年患者中比较常见，肿瘤恶性程度高度，预后非常差，生存时间3～6个月。不同类型的甲状腺癌为超声鉴别诊断创造了条件。

近年来，超声技术逐渐成熟，分辨力、成像能力不断增强，同时具有无创、操作简单、可重复使用等优点，在体检中应用得越来越广泛。甲状腺癌作为一种高发的恶性肿瘤，其位置并不深，已成为体检的基本检查目标。不同文献报道显示，超声诊断甲状腺癌的效用存在一定差异。有报道显示弹性超声可以提高诊断效用，但是更多的医师认为常规超声可以满足基本的诊断需求，只要运用得当可以检出绝大多数的良性病变、甲状腺癌。配合后续辅助检查，可以将甲状腺癌的漏诊率控制在1/100以下，TI-RADS分级的灵敏度可达95%以上，2级结节的恶性率不足1%。本研究结果显示，超声诊断的符合率处于较低水平，可能与3级比例较高、研究方法为回顾性分析、未能进行严格的质控及量化指标分析有关[5]。超声误诊可能是因为在超声声像图中，甲状腺弥漫性受损改变中出现良恶性病变，增加了声像图的复杂性，且较少见特异性影像学特征。此外，误诊会发生在部分微小癌中，原因是微小癌早期有清晰的边界，无明显的特异性特征。因此，为提升甲状腺癌的诊断符合率，不仅要采用性能良好、分辨力较高的检查仪器，同时，操作人员还要注重诊断经验的积累，不断丰富诊断经验，结合业务知识，认真检查，避免误诊、漏诊的发生，提高诊断符合率。

在一项回顾性分析中，研究者对照研究了甲状腺肿瘤的病理特点及声像图特征，认为甲状腺癌声像图特征表现主要以病理组织结构为基础，临床诊断时，可与临床资料相结合，开展深入分析[6]。本研究观察甲状腺癌患者的声像图特征发现，各病理类型的患者有基本相同的超声声像图特征，说明尽管超声诊断具有较强的灵敏度，但缺乏特异度，临床诊断过程中，可将超声与其他影像学检查方式联合应用，细化影像学内容，提升诊断符合率。

综上所述，临床诊断甲状腺癌时，超声可清晰地显示甲状腺微小病灶，并将甲状腺肿瘤位置、大小、形态、内部回声、双侧颈部淋巴结等相关情况精确地显示出来。同时结合CDFI血流信号类型，可较为准确地诊断出甲状腺癌。但由于超声诊断缺乏特异度，临床诊断过程中，如超声检查无法明确地诊断却又怀疑患者为甲状腺癌时，可给予患者其他影像学检查，以准确地检出疾病，降低误诊率及漏诊率，使患者尽早接受治疗，改善预后。