川东北CYP2C9和VKORC1基因多态性对华法林剂量的影响

杨思芸，梁 婧，唐志立 ，刘 涛，苏 强

（四川省南充市中心医院，四川 南充 637000）

华法林是需要长期抗凝治疗患者的常用药物，适应证包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1]。目前，全球有数百万患者在使用华法林[2]。但由于华法林的治疗窗非常窄，个体差异大，且在体内受到各种因素的影响，包括遗传、生理病理、合并用药、基因多态性等，其中基因多态性的影响最显著。受基因的影响，白种人和中国人在国际标准化比值（INR）达标时对华法林的需求剂量就呈现明显不同[3－5]。目前，国内外大量研究发现，细胞色素P450 2C9（CYP2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合体1（VKORC1）基因多态性显著影响华法林剂量[6－8]。本研究中旨在探讨川东北患者CYP2C9和VKORC1基因多态性对华法林剂量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：汉族；年龄＞18岁；服用华法林（华法林钠片，上海信谊药厂有限公司，规格为每片2.5 mg）9 d至10年；INR 1.5～3.0；治疗期间未服用影响华法林的药物或食物；具备定期门诊复诊条件；治疗过程中规律服药；同意参与试验和随访。

排除标准：近期手术；严重的肝、肾或甲状腺疾病；急性心肌梗死后1个月内；感染性心内膜炎；活动性消化性溃疡；需长期服非甾体类抗炎药；需使用试验药物以外的抗血小板、抗凝药物及溶栓药物；妊娠期；恶性肿瘤；确诊或可疑血液系统疾病（轻、中度贫血除外），血小板缺乏症（血小板 ＜ 100 × 109／L）；进食不佳。

病例选择：前瞻性纳入我院心内科、心胸外科、普外三科和呼吸内科2014年12月至2018年6月住院的患者100例。

1.2 基因检测

应用TL988－Ⅱ型荧光染色原位杂交测序检测系统（微测序基因分析系统，西安天隆科技有限公司），直接读取血液白细胞中的目标SNP位点。

抽取3 mL静脉血，置EDTA抗凝管，上下颠倒混匀，再取150 μL加入事先配置好的NH4Cl预处理液离心管中，3 000 r／min离心5 min；吸走残余液体，加入1 mL生理盐水彻底重悬白细胞，然后室温3 000 r／min，离心5 min；将残余液体吸干净，向富集有白细胞的离心管中加入100 μL PHARM－GENE 01 SNP分析保存液，用移液器反复吹打混匀直至成透明无团块状，室温静置20～30 min；各取1 μL经上述流程处理后的白细胞样本，分别加入到 CYP2C9 1075A＞C （rs1057910），VKORC1 1639G＞A （rs9923231）PHARM －GENE200SNP 分析样品处理试剂，震荡混匀，短暂离心;将待检测的样品处理试剂按照相应序号位置，置于实时荧光检测仪中，选择检测基因类型，开始检测。每月随访，记录患者所服用的华法林剂量和 INR 值（1.5～3.0）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，行 t检验；计数资料以率（%）表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CYP2C9 1075A＞C和 VKORC1 1639G＞A基因型分布

100例患者中，CYP2C9 1075A＞C和 VKORC1 1639G＞A基因型分布相关结果见表1和表2。不同基因型患者在性别、年龄、身高、体质量方面均无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 3。

表1 服用华法林的患者CYP2C9基因型分布情况

表2 服用华法林的患者VKORC1基因型分布情况

表3 不同基因型患者临床资料比较（±s）

表3 不同基因型患者临床资料比较（±s）

项目CYP2C9 VKORC1年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）AA 60.78 ± 10.61 160.22 ± 11.65 55.52 ± 13.61 AC 59.02 ± 9.82 160.65 ± 10.91 56.45 ± 13.26 GG 58.92 ± 9.77 161.02 ± 11.04 55.74 ± 14.25 GA 59.11 ± 10.23 160.56 ± 9.98 56.07 ± 14.75 AA 59.32 ± 9.37 160.02 ± 11.61 57.32 ± 13.87

表4 不同基因型患者华法林维持剂量和INR情况比较

2.2 不同基因型对患者华法林维持剂量的影响

100例患者各基因型的维持剂量及INR见表4。不同基因型患者的INR值两两相比，无统计学意义（P＞0.05）。CYP2C9 AC型患者的维持剂量明显低于AA型患者，VKORC1 AA型患者的维持剂量明显低于GG，GA型患者（P ＜0.01）。

3 讨论

目前，临床主要通过监测凝血酶原时间、INR对华法林用量进行调整，但这种监测方法调整剂量的周期较长，患者发生血栓或出血的可能性很大，INR值达标也不一定表示达到了抗凝目的[9]。老年人由于自身器官功能及生理特点，服用华法林的剂量更难调整，调整剂量期间抗凝过量导致严重合并症的风险大大提高[10]。

近年来大量研究表明，CYP2C9和VKORC1基因多态性显著影响华法林剂量[6－8]。CYP2C9是华法林的主要代谢酶，主要突变型是 CYP2C9*2（C430T，rs1799853）和CYP2C9*3（A1075C，rs1057910），突变均导致酶活性下降，华法林代谢减慢，需减少华法林剂量[11－12]。维生素K环氧化物还原酶（VKOR）是华法林的作用靶点，其编码基因VKORC1突变导致酶活性下降，编码的产物VKOR减少，华法林剂量需求减少[12]。VKORC1和CYP2C9基因多态性介导的给药模型可解释53.1% ～62.8%华法林维持剂量个体差异[13－14]。

由表4可知，发现携带AC基因型的患者华法林维持剂量明显低于携带AA基因型的患者（P＜0.01），提示携带C等位基因的患者体内华法林代谢较慢，与国内外研究结果一致[11－12，15－16]。同时，发现 AA 基因型的患者华法林维持剂量明显低于GG型与GA型（P＜0.01），提示突变纯合型AA基因型患者体内华法林代谢明显较慢，与国内外文献[11－12，15－16]报道一致。本研究结果提示，携带CYP2C9 1075 AC基因型与VKORC1 1639 AA基因型的患者服用华法林时应适当减少华法林的剂量。

综上所述，川东北地区汉族人群中华法林维持剂量虽与CYP2C9和 VKORC1基因多态性均有关，因此CYP2C9基因多态性的检测结果作为老年患者华法林首次给药剂量和维持剂量的指导依据很有必要。但由于本研究样本量较小，且影响华法林剂量及药效的影响因素众多，仍需进一步开展更多种基因型的前瞻性试验研究，以便进行更精确地分析。