影像医学基地住院医师岗位技能训练模式的优化

杨盼盼 彭雯佳*

（海军军医大学第一附属医院影像医学科，上海 200433）

住院医师规范化培训，是指医学生完成学校基本教育后通过严格的规范化、系统化的临床工作训练，具备临床工作的基本素质和医师职业道德，掌握临床工作所必需的医学理论知识、操作技能和临床思维方法，成为合格的临床医学人才[1]。我国的住院医师规范化培训制度对于医师个人的成长和社会的医疗环境改善都至关重要[2]。根据国家医改方案总体要求，2010年上海市在全国率先出台了由政府出资的住院医师规范化培训政策。海军军医大学第一附属医院影像医学科是上海市首批住院医师规范化培训基地，经过多年的探索和实践，基本形成了一套相对完善的住院医师规范化培训体系，构建了以岗位胜任能力为特色的住院医师培训方案，从管理制度、培训内涵、带教老师和学员各方面进行了规范化管理。在本基地完成规范化培训的住院医师均具备较强的临床工作能力，取得了良好的教学成果和社会评价[3]。然而，本基地在积极探索如何培训住院医师的过程中，也发现存在一些薄弱环节。本文就培训过程中的薄弱环节及优化方案进行探讨。

1 影像基地培训中的薄弱环节

首先，作为一名影像诊断医师，阅片能力最为重要。阅片能力也是住院医师出站考核必考的项目。影像学是实践性很强的学科，大量地书写报告对影像科医师疾病诊断水平具有重要作用[4]。以往的培训模式以住院医师书写日常报告为主，带教老师负责审核报告，同时指出问题并修改住院医师报告，讲解不同部位的影像图像，观察内容及顺序，正常表现和病变表现，针对典型或疑难病例进行分析。但其缺点是工作量大，重复劳动多，病例随意性较大，碰到的病例可能不典型，带教老师准备不充分，教学效果欠佳。每个医院都有自己的专业特长，只是书写日常报告可能平时碰到的都是某些系统的疾病，导致学习不够全面系统。部分住院医师自学习惯差，久而久之，学习就变成了只是机械的书写报告，看似做了很多临床工作，但是没有针对性的学习，导致学习效率较低[5]；其次，操作能力也是放射专业医师必备技能之一。消化道造影检查是目前广泛应用的胃肠检查手段，也是上海市住院医师出站考核必考项目之一。随着影像技术的进步，三维重建更多的应用到日常工作当中，包括血管造影三维后处理（CTA、MRA、头颅CTP的后处理及报告书写）、非血管三维后处理（主要有CT骨扫描重建、CT消除三维检查及重建）。消化道造影检查和三维重建质量的优劣直接影响诊断结果，尤其是消化道造影检查，因不宜重复操作，当班医师的操作尤为重要。目前放射专业特殊的操作培训缺乏规范化的训练流程，带教老师多按照自己的方法带教，学生操作不够规范，导致检查不能很好显示病变影响诊断；三、住院医师的学术能力的培养相对欠缺[6]。“四证合一”的规范化培训学员按照专业型硕士方式培养，结业时对科研能力有一定要求[7]，而普通的规范化培训学员在科研方面没有硬性要求。因临床工作繁忙，住院医师把更多的精力放在临床，科研意识不强，带教老师的带教也更倾向于临床带教，科研能力的引导和培养较少[8-9]。

2 岗位技能培训模式优化

基于上述薄弱环节，结合放射学专业的自身特点[10]，本基地对住院医师的阅片能力、操作能力及学术能力这三个方面进行了岗位技能培训模式优化。优化方案见图1。

图1 影像基地住院医师岗位技能训练模式的优化路线

2.1 以病例读片为中心的教学流程优化：根据影像医学专业基地对住院医师阅片能力的考核要求，设计病例读片规范化教学流程表，包括带教老师量表和住院医师量表两部分。阅片训练要求带教老师精心准备典型病例及授课内容，阅片内容及形式充实，针对性强，重点突出，时间安排合理，让住院医师能掌握或理解大部分阅片内容，同时锻炼住院医师医患沟通和采集病史技巧、临床思维能力。

带教老师的评分细则包括阅片准备、阅片指导和阅片方法三部分内容。阅片准备的指标：①准备工作充分，认真组织教学阅片；②病例选择合适；③熟悉患者病史，全面掌握患者各项实验室检查及其他影像学检查结果。阅片指导的指标：①有教书育人意识，尊重和关心患者，注意医德医风教育和爱伤观念教育，体现严肃、严谨、严格的医疗作风；②与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史；③及时纠正培训对象不正确阅片方法并指导规范阅片；④指导培训对象正确判读其他影像学资料，分析各种辅助检查报告，并提出个人见解；⑤点评培训对象诊断报告书写并指出不足，指导规范书写诊断报告；⑥指导培训对象如何做出正确诊断和鉴别诊断的思路；⑦指导培训对象提出明确诊断所需进一步检查的计划和方案；⑧结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料等。阅片方法的指标：①结合病例有层次的设疑提问，启发培训对象独立思考问题、训练独立诊疗疾病的思维能力；②鼓励培训对象主动提问，并耐心解答各种问题；③合理使用病例资源，鼓励培训对象增加临床实践，提高阅片能力；④用语专业、规范，合理教授专业英语词汇；⑤及时归纳阅片内容，指导培训对象小结学习内容。

住院医师的评分包括信息核对、征象描述、报告书写、诊断及鉴别诊断以及回答问题。信息核对有：①核对患者姓名、性别、年龄、影像号；②核对检查日期、检查方法；③核对检查部位和左右侧等。征象描述有：①影像观察全面，注意到重要的阳性征象和阴性征象；②征象描述客观，专业术语运用恰当；③分析征象条理性强，语言精练；④分析过程能结合临床资料和病理改变。报告书写有：报告书写格式规范，无错别字，征象描述细致，条理清楚，确认签名。诊断要求：诊断依据充分，结论准确，主次分明。鉴别诊断要求：鉴别诊断合理，至少提出2个需鉴别的疾病。

规范化的阅片训练病例典型、针对性强、重点突出，学习效率较高。病例读片规范化教学流程表对带教老师和培训学员均量化要求，老师和学员根据量表互相打分。根据评分情况，老师和学员均能得到很好的反馈，及时发现自己的问题，不断改进，达到教学相长的效果。

2.2 放射专业临床操作技能培训的优化：按照影像医学专业基地对住院医师操作能力的考核要求，针对放射专业操作技能设计规范操作步骤图册，图文并茂展示操作技能要点。以胃肠钡餐检查为例，请有经验的老师针对性的编写简洁实用的规范化操作步骤教学图册，要求带教老师按照图册内容规范化带教操作培训，定期组织住院医师针对性的培训学习。在带教过程中注重住院医师的医患沟通能力、爱伤观念、动手能力及应变能力的培养；积极调动住院医师的实践热情，鼓励住院医师多沟通、多操作、多反思。规范化教学图册的应用，避免了因带教老师操作方法不一致带来的混淆，为学员的学习提供了范本。

2.3 学术表达能力训练方式的优化：影像基地专业住院医师的科研能力的培养对他们将来的职业发展同样至关重要[7]，科研能力的基本训练主要体现在文献检索、热点追踪、归纳整理的学术写作能力和学术演讲交流能力方面。本基地创新性地结合学术写作和演讲两方面能力，定期组织住院医师就某个专业问题进行PPT汇报（学术早读片）[3]。

PPT汇报每周举行2～3次，时间为工作日早上8:00开始，每次汇报时间控制在1小时以内。每次学术早读片由一位住院医师汇报、一位主治医师指导、一位副教授/教授点评，汇报+指导+点评的人员由住院总医师统筹排班。学术早读片活动的线下内容是读片室的现场交流。主体是住院医师，住院医师在汇报前一个月准备专题内容，进行文献查询、自主学习、制作幻灯、演讲训练等，在活动当天进行口头汇报。一位主治医师对住院医师准备汇报的全过程进行指导，具体包括选题、内容、幻灯制作等方面进行指导和审查，并在住院医师汇报结束之后进行口头归纳和补充；然后，一位副教授/教授对住院医师的汇报内容进行点评、纠错和提问。点评内容涵盖专业能力、教学及演讲技巧等。同时鼓励其他参加学术早读片的医师和学员在汇报结束后发言、提问。学术早读片活动的线上内容以微信公众号形式开展。幻灯汇报结束后的当天，住院总医师将PPT内容制作成一个专题，上传至科室微信公众号。专题内容包括简要导言、投票项目和PPT的PDF格式。其中投票项目包括：PPT内容形式、PPT制作技巧、言辞表达能力以及综合评价这四个方面。每个项目都分为“优秀”、“良好”和“一般”这三个档次。全体参加活动的师生都可以通过手机微信匿名投票，投票结果在每个人投票结果后实时展示，投票时间为微信发布后的四小时内。学员通过查看投票结果，分析总结自己的优势和缺点，在良性竞争中不断完善文献阅读能力和演讲能力。传统的课堂形式都是主治医师或教授授课，住院医师听课，学生主观能动性差，容易遗忘；而学术早读片的形式充分调动了住院医师的积极性，住院医师参与整个过程，理论与实践相结合，对疾病的学习深入透彻，印象深刻，同时也锻炼了他们搜集资料、检索文献、制作幻灯、语言表达的综合能力，培养学生从被动学习到主动获取知识的习惯[5]。另外，对微信公众号的转发也有利于本基地教学和学术影响力的扩大。

本基地通过对阅片能力、操作技能和学术能力这三个方面对住院医师的岗位胜任能力的训练模式进行全方面的优化，具体实施方法包括设计格式化教学读片量化标准、规范技能操作步骤图册、线上线下互动的学术早读片活动。上述优化方案的实施使带教老师的教学更加规范化，系统化，提高了教学质量，也为住院医师走向正式工作岗位打下了坚实的影像基本功和良好的科学思维能力。