可冲洗负压引流护创器在治疗慢性骨髓炎中的临床观察

王丹锋 孙伟东

（上海市嘉定区安亭医院，上海 201805）

随着交通建筑业的发展，高能量四肢开放性骨折日益增多，该类型骨折常伴软组织损伤、严重缺损，骨质外露，预后容易并发骨髓炎。同时伴随着老龄化社会到来，老年患者常伴糖尿病等并发症，容易导致慢性骨髓炎。该病局部软组织皮肤反复溃烂甚至缺损，伴有大量脓性分泌物渗出，创面长期难以愈合，骨质缺损破坏，严重者形成骨外露或窦道，经年不愈，严重影响患者的生活质量[1]。传统疗法主要有应用抗生素、长期局部换药，彻底清除炎性肉芽组织、坏死组织、死骨、死腔、窦道，开骨窗灌洗引流等控制炎症，2期行皮瓣转移修复创面、植骨固定术，但效果欠佳，但常伴感染复发、肢体短缩畸形、骨不连、再骨折、患肢残废等并发症，甚至导致截肢[2]。VSD能够清除创面、腔隙的坏死组织和分泌物，促进创面愈合，是一种较好的疗法[3]。近年来本科应用吸盘式可冲洗负压引流护创器治疗慢性骨髓炎取得较好疗效，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：该研究方案获本院伦理委员会批准，所有患者同意参加本研究并签署知情同意书。2013年1月至2015年1月本院骨科收治50例慢性骨髓炎患者，按照随机数字表均分为对照组和研究组，由同一组医护人员治疗，平均随访时间2年。

纳入标准：骨折手术史、开放性外伤史或继发性病史；分泌物细菌培养检测出致病菌；X线示骨皮质增厚硬化、骨髓腔不规则状，排除梅毒、骨肿瘤等引起的骨髓炎等；化脓性感染长期不愈，局部红肿压痛，形成窦道、死骨，局部软组织缺损、骨质外露，患肢功能障碍；白细胞总数和中性粒细胞异常升高；无明显手术禁忌证，承耐手术者。排除标准：病理性骨折、血源性骨髓炎、骨肿瘤、严重内科系统性疾病等手术禁忌证者、精神病患者等。两组年龄、性别、病情程度等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法。围手术期诊疗：入院后常规做创面分泌物细菌培养+药敏试验，根据结果选择敏感抗生素术前一周提前使用，期间加强无菌换药等待创面分泌物明显减少。术前查患肢X片，观察骨坏死范围，根据患肢长度、周径、软组织、骨坏死窦道等情况、确定截骨范围、穿针点。

对照组[4]：无内固定患者以窦道为中心切开，有内固定患者沿原切口切开，彻底清除病灶坏死组织、脓液、死骨、明显色素沉着皮肤及瘢痕、不良炎性肉芽组织等。术中用双氧水、生理盐水、碘伏原液反复冲洗病灶。如骨折愈合取出原内固定物，骨折未愈合改用外支架固定。开槽外露的骨质表面，扩大骨洞，咬除硬化骨，开放髓腔，应用脉冲冲洗器冲洗骨髓腔，充分止血。用引流条填塞创面缺损处，留置冲洗管和一次性负压引流球，定期间隔挤压引流管以保持通畅。持续冲洗直至无明显脓液再次扩创，术中植入抗生素骨水泥。术后根据药敏试验选择最敏感抗生素，根据白细胞、血沉、C反应蛋白调整抗生素应用时间。

表1 两组患者临床资料比较

表2 两组抗生素使用天数、住院时间、创面愈合时间、置管时间和骨性愈合时间比较（）

表2 两组抗生素使用天数、住院时间、创面愈合时间、置管时间和骨性愈合时间比较（）

表3 两组引流量、换药次数、CRP变化率、换药VAS评分和复发率比较（）

表3 两组引流量、换药次数、CRP变化率、换药VAS评分和复发率比较（）

研究组[5-6]：切口选择等同对照组，彻底清除创面脓液、坏死组织后，敞开死腔。用双氧水、生理盐水、碘伏原液反复冲洗病灶后连接高压脉冲枪用等渗盐水加压冲洗病灶，吸尽创面冲洗液后予截骨，切除硬化骨直至截骨断端骨皮质渗血，打开髓腔，用刮匙彻底清除脓液和炎性骨髓，直至见到新鲜骨髓后，如有骨缺损选用妥布霉素160 mg（铜绿假单胞菌感染）或者万古霉素500 mg（溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染）与美国Wright公司的骨移植替代材料医用硫酸钙充分混合后，制成圆柱状骨颗粒植入病灶内充分填塞，术中透视显示无死腔残余后闭合伤口。然后采用吸盘式VSD伤口负压引流系统（武汉维斯第医用科技有限公司），根据创面大小裁剪敷料覆盖填充创面，外用半通透膜黏膜粘贴固定，必要时缝合敷料。生物半透薄膜覆盖在敷料外，覆盖范围超过创缘。用连接管路连接好真空负压瓶和引流管，打开滑动夹，启动负压吸出伤口内容物，予以33.2～39.8 kPa持续负压引流，负压有效标志是填入的敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。引流管为双芯，可持续有效抗生素低速持续灌洗，取引流液行细菌培养及药敏试验，灌洗时结合药物半衰期使其发挥最大功效，引流液清晰时如未发现细菌，可暂停冲洗，继续负压吸引1周，观察血供丰富、创面清洁、新鲜肉芽组织生长良好可予拆除敷料。

1.3 观察指标：观察记录并比较两组患者24h引流累计总量的变化、抗生素使用天数、住院时间、创面愈合时间、置管时间、骨性愈合时间、换药次数、术后72 h CRP变化率、换药VAS评分和复发率等。根据WHO疼痛的VAS评分标准[7]：无痛为0分；轻微的疼痛能忍受为0～3分；疼痛并影响睡眠但尚能忍受为4～6分；强烈疼痛程度难忍为7～10分。根据WHO制定的慢性骨髓炎疗效判定标准[8]，主要观察伤口愈合情况以及术后随访2年情况，分为三个等级：未愈：X片显示骨质未得到修复，窦道未愈合，创面愈合较差，疼痛感存在；显效：X片显示骨质存在一定好转，窦道基本愈合，创面愈合较好，局部感染坏死等症状消失，局部有疼痛；治愈：X片显示无死骨，窦道愈合，创面愈合良好，无压痛，局部症状消失。总有效率=治愈+显效。

1.4 统计学方法：采用SPSS16.0统计软件，经正态性检验及方差齐性检验，正态分布计量资料比较以（±s）表示采用t检验，非正态分布计量资料比较采用非参数检验，计数资料以率表示采用χ²检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组抗生素使用天数、住院时间、创面愈合时间、置管时间和骨性愈合时间比较：研究组抗生素使用天数、住院时间、创面愈合时间、置管时间和骨性愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组引流量、换药次数、CRP变化率、换药VAS评分和复发率比较：研究组引流量、换药次数少于对照组、换药VAS评分和复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组CRP变化率高于对照组，说明研究组从感染状态的高CRP恢复到较正常的CRP水平效果较好。见表3。

2.3 两组患者有效率比较：研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（Z值=3.49，P=0.00＜0.05），见表4。

表4 两组患者有效率比较[n（%）]

3 讨 论

慢性骨髓炎由治疗不及时彻底、反复发作而造成，迁延难愈。传统疗法主要是在彻底清除病灶基础上，全身应用抗生素、局部使用抗生素骨水泥和抗生素盐水闭式冲洗等。传统疗法主要存在以下缺点：骨髓炎病变区域血液循环差，全身药物治疗难以达到局部足够的药物浓度，炎症及髓腔闭塞增高内压；局部难以达到有效抑、杀菌浓度，易产生耐药性；抗生素渗透力弱，引流范围有限，难以渗入周围死腔和瘢痕纤维组织内，冲洗液容易堵塞管腔；

细菌容易变异产生耐药性，需多次更换抗生素；住院时间长、病情反复、增加疼痛[9]。

新型吸盘式VSD海绵表面柔软光滑、不变干、不发霉，独特吸盘连接系统提供均匀压力，确保负压被准确均匀地传输至伤口各处，压力均匀，根据病情需要调整敷料密度、厚度，避免插管式负压引流管易堵塞，海绵压力不均匀等缺点。独特的冲洗口设计根据病情需求从冲洗口加入药物治疗，快速增加创面血流量从而促进新生血管进入创面，刺激受压组织生长，通过全面均衡负压引流，减轻水肿，减少污染，抑制细菌生长，加快创面愈合，缩短创面愈合时间，减轻换药时疼痛，缩短住院日，加强床位周转，减少院内感染[10]。

本研究结果表明，研究组术后创面愈合时间、置管时间、住院时间、抗生素使用和骨性愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义。VSD是一种白色聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫材料，内部含有多侧引流管孔，富有弹性质地柔软，无皮肤致敏性，无组织刺激性，无免疫活性，无毒性，海绵切割脓苔，及时清除被引流区的坏死组织和渗出物，抑制细菌生长避免感染扩散，清洁并缩小创面，通过促进蛋白的合成与肉芽组织的生长和改善患肢局部血供从而促进创面愈合；VSD生物透性薄膜上的微孔能阻断液态水透过，将外界与创面隔离，被引流区和引流系统构成全封闭系统，禁止外部细菌侵入，从而减少逆行、交叉感染发生率。持续负压引流冲洗液可充分到达病灶，发挥局部抗生素最大效力，引出病灶中残余毒素、细菌及坏死分泌物等，减少细菌毒素，迅速控制感染消灭死腔，缩减创面减轻周围组织水肿，促进肉芽组织爬行生长，从而缩短创面修复时间。血运是骨生长的关键，研究组截骨部位小，最大限度保留局部血运，改善原骨折断端血运、促进截骨端愈合，刺激再生新生骨，缩短骨性愈合时间。VSD引流管径粗，耐弯曲，能耐受负压，不易堵管，引流通畅，降低复发率[11-12]。

研究组CRP变化率高于对照组，研究组引流量、换药VAS评分、换药次数少于对照组和复发率均低于对照组。VSD即时清洁创面，改善创面局部微循环，加速创面愈合和骨性愈合，缓解疼痛，缩短创面修复时间和换药次数，通过减少换药次数来减轻疼痛程度。

综上所述，使用吸盘式VSD在慢性骨髓炎引流安全有效控制感染、修复骨和皮肤软组织缺损、促进创面和骨折愈合、缓解疼痛、降低复发率，具有较好的效果。