microRNA-21与经皮冠状动脉介入术后急性冠脉综合征病人预后的关系探讨

microRNAs(miRNAs)是一类进化上高度保守的非编码小分子单链RNA，在转录水平负性调控靶基因表达，参与调控动脉粥样硬化形成和发展的全过程。miRNA在急性心肌梗死、心力衰竭等疾病发生发展转归过程起到了一定的作用，并且部分实验证明miRNA与支架内再狭窄有关[1]。2015年McDonald等[2]研究也显示在支架植入血管中的miRNA-21表达是升高的，进一步对miRNA-21基因敲除的实验鼠与野生型做比较，支架植入后内膜增生相关指数均明显下降，显然miRNA-21参与内膜增生引起支架内再狭窄，但缺少进一步的研究和临床证据，亟待深入研究。但就目前已知的研究来讲，miRNA可能与PCI术后病人预后有关。本研究探讨循环miRNA-21表达水平与经皮冠状动脉介入术(PCI)术后急性冠脉综合征(ACS)病人预后的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年11月—2017年3月就诊于我院胸痛中心的病人70例，经胸痛中心ACS诊治流程完成诊疗过程，最后出院诊断为ACS。纳入标准：年龄20～85岁；性别、种族不限；发病时间(即本次症状发作时间)距就诊时间<12 h。排除标准：年龄<20岁或>85岁者；既往有心肌梗死、心肌病、结构性心脏病、恶性心律失常、PCI术、冠状动脉旁路移植(CABG)手术史病人；合并有各种疾病晚期病人；合并有急性心包炎、病毒性心肌炎、感染性心内膜炎、急重症感染、各种肿瘤性疾病病人；合并有严重的风湿免疫性疾病、严重肝肾功能不全病人；精神失常病人。最后临床确诊后将病人分为急性心肌梗死(AMI)组、不稳定型心绞痛(UA)组。分组的理论依据为第3版的心肌梗死全球定义[3]、中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015)[4]和非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2016)[5]。

1.2 方法 对病人进行基本信息采集，包括性别、年龄、身高、体重、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史，入院时病人的血压、心率、体重、身高、血常规、肌钙蛋白I(cTnI)、血脂、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)及肝肾功能检测结果。受试者皆于完成PCI术后24 h内抽取肘静脉血5 mL，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝后冷藏，8 h内分离血浆并于-80 ℃冻存。在实验室完成miRNA-21的半定量检测，采用柱法提取、加尾法引物设计、q-PCR得出Ct值，最后结果使用2-[CT(miRNA-21)-CT(外参基因)]呈现。急性心肌梗死病人PCI术前均口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg，所有病人均及时完成冠状动脉造影检查及PCI治疗。每例病人依据Judkins法多体位投照，明确冠状动脉病变位置及程度，结果评价方法为目测法，由我院高年资、拥有PCI手术经验10年以上的两位医师完成。病人的冠状动脉评分采用Gensini评分[6]标准。所有病人均完成PCI治疗，术中均对靶病变进行充分的球囊预扩，支架置入后均球囊后扩，支架均选择为新一代的药物洗脱支架，最终影像显示支架贴壁良好、展开良好，残余狭窄小于5%。入选病人术中没有慢血流、无复流情况，无夹层、血栓现象；严重三支病变、严重钙化病变、严重迂曲病变和存在慢性闭塞病变的退出本试验。

术后病人继续医学观察和后续治疗，出院后继续阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板治疗持续12个月，执行规范的他汀类药物治疗和降压、降糖治疗，于3个月、6个月、12个月进行随访(均以PCI手术日为起始时间)，随访期间，如受试者发生严重的出血事件而导致双联抗血小板治疗中断则退出该试验。设定观察终点为发生主要心血管不良事件(MACE)，包括心源性死亡、再次心肌梗死、再发心绞痛、继发心力衰竭和再次入院的复合终点。

2 结 果

2.1 完成试验情况 初步入选的70例受试者，经冠状动脉造影检查、PCI治疗及后续治疗，发生PCI术后慢血流2例，术中证实为复杂冠状动脉病变8例，退出试验；随访过程中发生消化道出血1例，外伤后脑出血1例，均中断双联抗血小板治疗，退出试验；随访中断1例，退出试验；最终纳入57例，其中AMI组28例，UA组29例。

2.2 两组一般资料比较 两组年龄、性别、血压、心率等比较差异无统计学意义。详见表1。

表1 两组一般资料比较

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.3 两组Gensini评分和miRNA-21表达比较 两组Gensini评分经正态性检验符合正态分布，但方差不齐，采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验，结果显示，两组Gensini评分比较差异有统计学意义(P<0.001)。miRNA-21的数据不符合正态分布，组间比较采用两独立样本的Wilcoxon秩和检验，结果显示，两组miRNA-21表达水平比较差异有统计学意义(P<0.001)。详见表2。

组别 例数Gensini评分(分)miRNA-21AMI组2895.16±30.414.01±3.76UA组2918.00±8.431.14±0.54P<0.001<0.001

2.4 两组MACE事件发生率比较(见表3)

表3 两组MACE事件发生率比较

2.5 Logistic二元回归分析 单因素分析结果显示，年龄(P=0.031)、高血压病史(P=0.056)、miRNA-21(P=0.022)、cTnI(P=0.080)差异有统计学意义，将此4个因素进行Logistic二元回归分析并建立回归方程，结果显示miRNA-21有统计学意义(P=0.009)，miRNA-21是影响ACS病人PCI术后预后的独立危险因素。详见表4。

表4 Logistic二元回归分析结果

3 讨 论

本研究结果显示，miRNA-21是影响ACS病人PCI术后预后的独立危险因素。本研究中入选的57例ACS病人，发生MACE事件8例，2例出现了继发性心力衰竭，其余6例均为复发心绞痛。2例发生继发性心力衰竭的均为急性心肌梗死病人，在门-球时间上较长，再灌注治疗延后导致心肌梗死面积加大，影响预后。虽然心肌梗死面积加大引起miRNA-21释放增多，出现了miRNA表达上调，但已经被确定心肌坏死越多而释放越多的cTnI并未出现显著性的结果，据此推测miRNA-21可能还存在其他机制引起预后改变。6例复发心绞痛病人复查了冠状动脉造影，有4例病人原有的血管病变处出现明显的进展，导致管腔狭窄程度加重，病人接受的药物治疗并没有延缓或抑制已有斑块的进展，miRNA-21作为危险因素，可能和斑块的形成发展有着密切的关系，这需要进一步做相关的基础研究。本研究的样本量偏小，影响统计学结果，多项的临床评估判断仍未能标准化，今后需要多采用冠状动脉先进的影像技术如冠状动脉内超声、光学相干技术和压力测量技术，将更多现象和事实标准化、数值化，进而得到更为准确的资料。总之，miRNA-21是影响ACS病人PCI术后预后的独立危险因素。