心电散点图诊断持续性心房颤动伴Ⅱ度房室传导阻滞的形态特征分析

持续性心房颤动能否诊断合并Ⅱ度房室传导阻滞争议颇大，有学者提出废除其诊断[1-2]，有学者提出不能废除其诊断[3]，基于该原因，笔者对持续性心房颤动合并长R-R间期心电图的98例病人动态心电图(AECG)中24 h Lorenz散点图进行分析研究，依据研究资料，AECG持续性心房颤动可诊断合并Ⅱ度房室传导阻滞[4]，因此想寻找出AECG持续性心房颤动诊断合并Ⅱ度房室传导阻滞的依据。本研究探讨AECG特征及心电散点图独特的产生机制，寻找持续性心房颤动合并Ⅱ度房室传导阻滞所具有的鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2010年10月—2012年10月本院AECG诊断为持续性心房颤动的98例病人为观察对象，年龄43～91岁。排除：持续性心房颤动伴室性早搏、预激综合征、安装心脏起搏器及宽QRS波诊断不明确者。

1.2 仪器 使用北京DMS软件技术有限公司ECGLAB HOLTER 12.TOP版动态心电分析仪心率变异性分析板块中装载的Lorenz散点图软件，对每例数据的单象限散点图进行分析，观察其特征。

1.3 研究方法 研究分析24 h AECG明确诊断为持续性心房颤动病人，观察24 h散点图点区分布特征及R-R间期长短，分为3组。A组17例， R-R均<1.5 s，无相等的R-R间期，无交界性逸搏发生。B组75例，R-R间期≤1.5 s或>1.5 s，无相等的R-R间期，无交界性逸搏发生。C组6例， R-R间期≤1.5 s或>1.5 s，有相等的R-R间期，有交界性逸搏及逸搏心律发生。3组年龄比较差异无统计学意义。

1.4 观察3组AECG特征 散点图形表现特征；交界性逸搏发生与散点图特征及二者发生的相关性；最慢心室率(VR)均值；最快VR均值；24 h VR均值； 最短R-R间期时的房室结功能有效不应期(FRP小)；R-R间期为1 000 ms时的FRP(FRP1 000)；24 h AECG中长R-R间期。

2 结 果

2.1 散点图形表现特征 A组散点图呈“扇形”，位于

1.5 s之内(见图1)。图1中应用代表任意R-R间期(Rn-Rn+1 )作为横轴，紧随其后的R-R间期(Rn+1-Rn+2 ) 作为纵轴，连续追踪24 h AECG中R-R间期所形成的散点，当数据达到一定数量时，形成散点状图形即做出24 h单象限散点图。靠近原点的点区说明心搏间期短，远离原点的点区说明心搏间期长，该持续心房颤动病人绝对不匀齐的R-R间期使心电散点图呈“扇形”分布。以下散点图均是依据此原理制作而成。B组：散点图呈“扇形”，位于1.5 s之内外(见图2)。C组：散点图呈“扇形”位于1.5 s之内外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(见图3～图8)。

图1 散点图呈“扇形”，位于1.5 s之内

图2 散点图呈“扇形”，位于1.5 s之内外

图3 散点图呈“扇形”位于1.5 s之内外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”

图3为心房颤动病人心电散点图呈“扇形”，且1.7～1.9 s之间45°线左上、右下各形成一条与X轴、Y轴平行的致密带，两带相交与45°线上形成一短致密棒(“曲尺伴致密棒”)，形成45°线左上与X轴平行致密带(“曲尺”横部分)的散点，说明Y值(Rn+1-Rn+2)相对恒定不变，X值(Rn-Rn+1)随着时间的不同而变化， 45°线右下方与Y轴平行的致密带(“曲尺”竖部分)的散点则相反，45°角上短致密棒的散点，说明X值基本等于Y值，且连续出现；其对应的心电图，发现R-R间期相等，此特征说明心房颤动绝对不匀齐的节律中有一相对固定的节律，此节律与房室结下传的节律组合为短-长、长-短、长-长间期，就形成了与X轴、Y轴平行的“曲尺伴致密棒”状。以下图4～图8与图3原理相同。

图4 散点图呈“扇形”位于1.5 s之内外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(一)

图5 散点图呈“扇形”位于1.5 s之内外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(二)

图6 散点图呈“扇形”位于1.5 s之内外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(三)

图7 散点图呈“扇形”位于1.5 s之内外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(四)

图8 散点图呈“扇形”位于1.5 s之内外，合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”(五)

2.2 交界性逸搏发生与散点图特征及二者发生的相关性 A组、B组散点图呈“扇形”时，无逸搏发生(见图9、图10)

图9 最长R3-R4=1.32 s，R-R绝对不等

图10 最长R2-R3=1.96 s，R-R绝对不等

C组：散点图呈“扇形”合并“曲尺伴致密棒”时，有交界性逸搏发生(见图11～图18)，最短、最长交界性逸搏间期(见图14、图17为同一病人最长和最短的逸搏间期心电图)及其差值、交界性逸搏发生率(见表1)。

图11 R2-R3 = R3-R4= R4-R5=1.76 s，为交界性逸搏心律

图12 R1-R2 = R2-R3= R3-R4=1.76 s，为交界性逸搏心律

图13 R2-R3 = R3-R4= R4-R5=1.7 s，为交界性逸搏心律

图14 R1-R2 = R2-R3= R3-R4=1.85 s，为交界性逸搏心律是该病人最长的逸搏间期，也是该病人最慢VR均值33次/min

图15 R3-R4 = R4-R5= R5-R6=1.56 s为交界性逸搏心律

图16 R2-R3 = R3-R4= R4-R5=1.80 s为交界性逸搏心律

图17 R2-R3 = R3-R4= R4-R5=1.66 s，为交界性逸搏心律，为该病人最短的逸搏间期

图18 病人最快VR均值96次/min

2.3 C组最短、最长交界性逸搏间期及差值、交界性逸搏发生率(见表2)

表1 C组最短、最长交界性逸搏间期及差值、交界性逸搏发生率

2.4 各组检测值比较 最慢VR均值比较A组>B组>C组，组间比较差异有统计学意义；最快VR均值比较A组>B组>C组，A组与B组、A组与C组组间比较差异有统计学意义，C组与B组组间比较差异无统计学意义；24 hVR均值比较A组>B组>C组，组间比较差异有统计学意义； FRP小比较C组>B组>A组，组间比较差异有统计学意义；FRP1000比较C组>B组>A组，组间比较差异有统计学意义。详见表2。

组别例数年龄(岁)最慢VR均值(次/min)最快VR均值(次/min)24 hVR均值(次/min) FRP小FRP1000A组1775±557.23±8.711)2)164.88±3.801)2)94.94±18.591)2)347.06±91.501)2)500.00±61.141)2)B组7575±540.80±5.271) 141.44±30.3973.83±9.491)429.87±97.541)547.07±79.131)C组678±5 35.00±4.69 123.17±51.24 56.17±5.49575.0±165.62671.67±96.63

与C组比较，1)P<0.05；与B组比较，2)P<0.05

2.5 B组、C组各种数据的平均值比较 24 h AECG中长R-R间期比较R-R≥1.5 s次数，C组>B组，组间比较差异有统计学意义；R-R≥2.0 s次数比较C组>B组，组间比较差异无统计学意义；最长R-R(s)比较B组>C组，组间比较差异无统计学意义；R-R在1.5～1.9 s占R-R总数的百分比相近，组间比较差异无统计学意义；R-R在1.5～1.9 s占≥1.5 sR-R总数的百分比C组>B组，组间比较差异有统计学意义。详见表3。

组别例数 R-R≥1.5 s(次)R-R≥2.0 s(次)最长R-R(s)R-R在1.5～1.9 s占R-R总数(%)R-R在1.5～1.9 s占≥1.5 sR-R总数(%)B组751 610.28±1 694.191)112.36±251.132.50±0.507.77±0.9137.36±12.131)C组68 251.00±3 338.22146.67±284.272.21±0.287.54±4.2961.12±15.16

与C组比较，1)P<0.05

3 讨 论

3.1 散点图制作原理及“扇形”的形成 应用代表任意R-R间期(Rn-Rn+1 )作为横轴，紧随其后的R-R间期(Rn+1-Rn+2 ) 作为纵轴，连续追踪24 h AECG中R-R间期所形成的散点，当数据达到一定数量时，形成散点状图形即做出24 h单象限散点图[5-7]。持续心房颤动病人绝对不匀齐的R-R间期使心电散点图呈“扇形”分布，在“扇形”散点图中，看似随机无序分布的散点被房室结不应期限制在一个扇形区域内，其实“扇形”的底边就是房室结功能不应期动态的界限[8-9]；根据间期相近心搏的多少可出现致密区、相对致密区和稀疏区；靠近原点的点区说明心搏间期短，远离原点的点区说明心搏间期长。所以3组中位于“扇形”区域内的散点R-R间期均不一致(见图9、图10)，均为心房颤动波下传所致[10-13]。由于A组“扇形”位于1.5 s之内，靠近原点，所以R-R间期均<1.5 s；B组、C组“扇形”位于1.5 s之内外，远离原点，所以R-R间期≤1.5 s和>1.5 s。

3.2 散点图“曲尺伴致密棒”形成原理及心电图特征(即逸搏散点图形成) 虽然3组心房颤动病人心电散点图均有“扇形”，但C组在此基础上还具有1.5～1.9 s之间45°线左上、右下各形成一条与X轴、Y轴平行的致密带，两带相交与45°线上形成一短致密棒(“曲尺伴致密棒”)的典型特征[14-15]，形成45°线左上与X轴平行致密带(“曲尺”横部分)的散点，说明Y值(Rn+1-Rn+2)相对恒定不变，X值(Rn-Rn+1)随着时间的不同而变化，45°线右下方与Y轴平行的致密带(“曲尺”竖部分)的散点则相反，45°角上短致密棒的散点，说明X值基本等于Y值，且连续出现；观察其对应的心电图，发现R-R间期相等(见图11～图18)，此特征说明心房颤动绝对不匀齐的节律中有一相对固定的节律，此节律与房室结下传的节律组合为短-长、长-短、长-长间期，就形成了与X轴、Y轴平行的“曲尺伴致密棒”状，当QRS波呈室上性时，该节律点为交界性逸搏，当QRS波呈室性时，该节律点为室性逸搏，该组均为交界性逸搏；“曲尺伴致密棒”的位置在1.5～1.9 s，不同病人“曲尺”的位置、宽度及“致密棒”的长度不一致(见图3～图8)，说明不同病人的逸搏间期受自主神经影响使自身心率不同，从而导致每个体散点图存在不同形态，该组6例病人中不同病人之间的最短逸搏间期相差0.20 s，最长的逸搏间期相差0.24 s；同一病人，“曲尺伴致密棒”有一定宽度及一定长度，提示相对稳定的逸搏节律也有一定的变化范围，该组6例病人中同一病人的逸搏间期最小变化0.10 s，最大变化0.21 s；说明不同病人及同一病人交界性逸搏间期变化较小，是相对稳定的。而A组、B组对应的心电图R-R间期不等，所以无逸搏及逸搏节律发生(见图9、图10)。

3.3 C组心电图特征形成机制及与A组、B组比较的数据特征 当持续性心房颤动发生间歇性逸搏、逸搏心律，且R-R间期位于1.5～1.9 s时应考虑病人存在Ⅱ度房室传导阻滞，因为，虽然心房颤动时隐匿性传导亦能出现长R-R间期，但长R-R间期不会如此稳定一致，只有该节律点为交界性逸搏点时，才能发生相对稳定一致的长R-R间期，而出现相对稳定的交界性逸搏只有病人存在Ⅱ度房室传导阻滞时，因此，C组散点图其独特的形态特征可作为定性诊断持续性心房颤动合并Ⅱ度房室传导阻滞的依据，B组虽有长R-R间期，由于长R-R间期不一致，亦不能诊断合并Ⅱ度房室传导阻滞[16-20]。本组98例中Ⅱ度房室传导阻滞发生率6.12%，大于心血管病病人窦性心律时的2.7%[2]，可能原因有：①持续时间较长的慢性心房颤动病人，由于解剖学和电学重构必然会累及窦房结和房室结，发生病理性Ⅱ度房室传导阻滞的概率肯定明显增加，②慢性心房颤动病人往往服用洋地黄类药物，而洋地黄类药物降低房室结传导功能，是房颤合并房室阻滞常见的原因。C组散点图“曲尺伴致密棒”在散点图上显示的清晰程度与逸搏所占比例有关，C组逸搏所占比例最少1.73%(见图7)，最多14.06%(见图3)，说明依据心电散点图诊断持续性心房颤动伴Ⅱ度房室传导阻滞敏感性相对较高。3组中C组与B组最快VR均值组间比较差异无统计学意义外，余组间指标比较均有统计学意义，说明隐匿性传导及房室阻滞均可影响房室结的传导情况，影响心室率，但当发生阻滞时影响更明显，且AVNFRP长，这些因素可能就是此类病人发生逸搏心律的原因，正是因为心室率慢才发生了交界性逸搏心律的代偿，这是一种生理性保护机制。B组、C组平均间期≥1.5 s次数，比较差异有统计学意义，说明C组长间期相对多，但≥2.0 s的次数及最长间期，两组比较差异无统计学意义，说明并非间期越长，房室阻滞概率越高。位于1.5～1.9 s的次数占24 h间期总数的平均百分比及占≥1.5 s间期总数的百分比比较，两组差异均有统计学意义，说明阻滞时，长间期多固定在1.5～1.9 s，从而在1.5 s之外的上方和右方增加两条致密带，这两条带为房室阻滞致长间期后的逸搏心搏，间期在1.5～1.9 s，非阻滞时，长间期较分散，形不成致密区。

3.4 与C组散点图的鉴别 在依据C组散点图诊断持续性心房颤动伴Ⅱ度房室传导阻滞时应与以下两种散点图相鉴别：①与阵发性心房颤动相鉴别：该散点图为“扇形”分布并且在45°角上可见一致密棒状，但在1.5 s之外无“曲尺”状(见图19)[21]。②与心房颤动伴无特殊功能VVI起搏相鉴别：该散点图轮廓是“扇形”，也有“曲尺”状，其位置有起搏器基础间期决定，多数位于1.0 s处，起搏功能正常时，在“曲尺”之外不应出现心搏的点区，并且“曲尺无伴致密棒”(见图20)。依据24 hAECG散点图呈“扇形”合并1.5 s之外“曲尺伴致密棒”典型特征，可以直观、快速、定性诊断持续性心房颤动合并Ⅱ度房室传导阻滞。C组6例均为交界性逸搏，逸搏间期均≥1.5 s，因交界性逸搏心率是40～50次/min，所以最短逸搏间期应≥1.2 s，可能是C组病例数少的原因，本研究没有收集到最短逸搏间期为1.2 s的病例，待以后进一步研究。

图19 阵发性心房颤动

图20 心房颤动伴无特殊功能VVI起搏