炙甘草汤联合西医常规治疗对老年慢性心力衰竭病人血流动力学及心肌酶的影响

慢性心力衰竭为临床常见疾病，是在各种心脏功能或结构性疾病作用下所致射血能力受损和(或)心室充盈的一种临床症状群，属于多数心血管疾病发展的终末期阶段，流行病学调查发现老年慢性心力衰竭发病率≥50%，且女性高于男性[1]。现代西医多采用利尿、扩血管、强心等治疗方法，这些治疗方法在改善临床症状、扭转心肌重塑、抑制病情进展方面具有重要意义，但在临床治疗过程中，存在较多用药禁区，药物使用受到限制[2-3]。中医治疗主张辨证论治，强调因人而异，重视多靶点、多途径、多环节干预，以达诸药相伍、协同增效之功，其中炙甘草汤应用较为广泛[4]。基于此，本研究采用炙甘草汤联合西医常规治疗老年慢性心力衰竭，观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月—2017年10月于我院收治的128例老年慢性心力衰竭病人为研究对象，按照随机数字表法分为两组。对照组64例，男30例，女34例；年龄60～78(68.38±4.39)岁；美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级43例；左心衰竭38例，右心衰竭26例。观察组64例，男28例，女36例；年龄60～76(68.19±4.32)岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级39例；左心衰竭34例，右心衰竭30例。本研究获我院医学伦理委员会批准，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[5]，伴急性肺水肿，踝部水肿，肝大，夜间阵发性呼吸困难、咳嗽，肺部啰音，颈静脉怒张，心脏扩大，静脉压增高>16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，出现第三心音奔马律，肝颈回流征阳性，活动后出现呼吸困难，伴有胸腔积液等。

1.2.2 中医诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[6]中气虚血瘀型辨证标准，主症：气短、心悸、活动后加重；次症：胸胁满闷、胸痛、面色无华、口唇青紫、咳痰、下肢浮肿、胁下痞块；舌脉：舌暗，有瘀斑，脉沉涩。符合上述全部主症兼有舌脉及任何两项次症即可确诊。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②NYHA为Ⅱ级、Ⅲ级；③年龄≥60岁；④对本研究知情且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并严重肝、肾、造血系统、内分泌系统等原发性疾病；②伴精神疾病史及过敏体质或对本方药物成分过敏者；③合并严重心源性休克、室性心律失常、缩窄性心包炎、肺栓塞、全身感染、梗阻型心肌病、青光眼等；④参加本研究前1个月内出现急性冠脉综合征，前半年内接受经皮冠状动脉介入术或冠状动脉旁路搭桥术治疗者；⑤哺乳期或妊娠期女性。

1.5 治疗方法 两组均采用基础治疗，包括限钠、限水、适度卧床休息、适度运动、低流量吸氧、控制感染及血压等。

1.5.1 对照组 常规应用血管紧张素转换酶抑制剂盐酸贝那普利片(上海新亚药业闵行有限公司生产，国药准字H20044840，规格：每片10 mg)10 mg，每日1次口服；咳嗽无法耐受者，调整为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦钾片(杭州默沙东制药有限公司生产，国药准字J20130048，规格：每片50 mg)50 mg，每日1次口服。常规应用β受体阻滞剂酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司生产，国药准字H32025391，规格：每片25 mg)12.5 mg，每日2次口服。利尿剂予以呋塞米片(江苏亚邦爱普森药业有限公司生产，国药准字H32021428，规格：每片20 mg)20 mg，每日1次口服；或予以醛固酮受体拮抗剂螺内酯片(杭州民生药业有限公司生产，国药准字H33020070，规格：每片20 mg)20 mg，每日1次口服；或予以地高辛片(上海信谊药厂有限公司生产，国药准字H31020678，规格：每片0.25 mg)0.125 mg，每日1次口服。按照病人具体病情、自身耐受状况、有无禁忌证等调整用药。以4周为1个疗程，持续治疗3个疗程。

1.5.2 观察组 在对照组治疗基础上给予炙甘草汤加减方，组方：炙甘草12 g，火麻仁10 g，麦冬10 g，人参6 g，桂枝9 g，阿胶6 g，生地黄50 g，生姜9 g，大枣10枚。气喘明显者加葶苈子10 g；下肢肿胀严重者加冬瓜皮20 g；失眠者加琥珀10 g。中药购自杭州默沙东制药有限公司。上述诸药沸水煎制留液200 mL，每日1剂，每次100 mL。以4周为1个疗程，持续治疗3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 血流动力学监测 于治疗前后采用FMS无创血流动力学监测仪(荷兰FMS公司)行无创血流动力学监测，严格遵循说明书操作，观察心率、收缩压、舒张压、心脏指数、每搏指数、外周阻力指数、加速指数、胸部液体含量变化。

1.6.2 心肌酶谱指标检测 抽取病人清晨空腹静脉血5 mL，采用URIT-8060全自动生化分析仪(常州锐品精密仪器有限公司)行心肌酶谱5项指标检测，包括天冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)。

1.7 中医证候疗效评定标准 参考《中药新药临床研究指导原则(2002年版)》[6]，疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。基本痊愈：疗效指数≥95%；显效：疗效指数70%～<95%；有效：疗效指数30%～<70%；无效：疗效指数<30%。总有效率=(基本痊愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效比较 观察组总有效率为87.50%，对照组总有效率为65.62%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组中医证候疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=8.533，P=0.003

2.2 两组血流动力学监测结果比较 两组治疗前血流动力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后收缩压、舒张压与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，心率、外周阻力指数、胸部液体含量较治疗前明显下降(P<0.05)，心脏指数、每搏指数、加速指数较治疗前明显上升(P<0.05)；观察组治疗后外周阻力指数、胸部液体含量明显低于对照组(P<0.05)，心脏指数、每搏指数、加速指数明显高于对照组(P<0.05)，其他血流动力学指标与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

组别 例数时间心率(次/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心脏指数[L/(min·m2)]观察组64治疗前109.51±18.24131.22±26.3272.13±10.202.17±0.53治疗后72.56±13.25130.11±29.5074.54±11.023.46±0.721)t值13.1120.225-1.284-11.543P0.0000.823 0.202 0.000对照组64治疗前108.86±18.82131.52±25.0172.10±10.242.20±0.55治疗后73.64±13.30130.04±28.2374.50±9.102.57±0.54t值12.2260.314-1.402-3.840P0.0000.754 0.164 0.000组别时间每搏指数(mL/m2)外周阻力指数[L/(min·m2)]加速指数(min)胸部液体含量(mL)观察组治疗前36.36±10.563 856.39±633.3660.56±11.3444.51±6.72治疗后44.74±12.681)1 577.33±494.531)88.37±14.311)26.16±5.601)t值-4.06322.689-12.18516.782P 0.0000.000 0.0000.000对照组治疗前34.56±9.023 854.21±692.1860.51±10.3044.56±6.78治疗后38.17±10.882 056.28±465.1273.70±12.3335.63±5.72t值-2.04318.383-6.5688.054P 0.0430.000 0.0000.000

注：1 mmHg=0.133 kPa。与对照组治疗后比较，1)P<0.05

2.3 两组心肌酶谱指标比较 两组治疗前心肌酶谱指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明显低于治疗前(P<0.05)，且观察组治疗后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别 例数时间ASTCKCK-MBLDHα-HBDH观察组64治疗前52.20±6.80199.52±47.1043.40±8.72312.00±40.50396.75±46.74治疗后28.62±4.301)117.90±41.241)20.80±7.201)166.80±40.701)251.73±29.081)t值23.44710.43015.98820.23121.075P0.0000.0000.0000.0000.000对照组64治疗前53.10±7.40198.83±51.1043.25±8.60311.90±52.42395.84±45.68治疗后39.70±5.71164.80±46.6631.06±6.80224.65±45.86311.00±38.62t值11.4693.9348.89510.02211.346P0.0000.0000.0000.0000.000

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

3 讨 论

慢性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，既往报道证实心肌重塑在慢性心力衰竭进行性发展过程中占有重要地位，目前，临床常用的心力衰竭治疗药物主要包括利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β-受体阻滞剂及洋地黄制剂等[7]，但单纯西医治疗疗效报道不一，因中医药治疗心力衰竭具有疗效肯定、副作用少的优势逐渐受到临床医师和病人青睐。中医认为慢性心力衰竭属“水肿”“心悸”等范畴，为本虚标实证，与年老体衰、肺病日久、邪毒侵袭、饮食不洁、情志失调等因素密切相关，以心气虚为发病基础，气虚血瘀贯穿始终[8]。中医辨证施治以扶正补气为主，施以祛邪之法，兼顾活血补血，其中炙甘草汤为常用方[9]。

本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，证实炙甘草汤联合西医较单纯西医治疗效果更佳。炙甘草汤适用于心脉失养、阴血阳气虚弱之证，方中甘草补中气之虚，泻心下之痞；生姜宣通郁滞，桂枝畅达卫阳，阳气一充，血脉得通，经络畅行；大枣解邪气之留结，生地黄养血滋阴；火麻仁油滑润泽，麦冬生津润燥，润肺化痰，利气宽胸；人参大补元气，阿胶补血滋阴。诸药合用，结合常规西医治疗，共奏益气温阳、滋阴养血之功效。毛美娇等[10]通过对46例慢性心力衰竭病人(气虚血瘀型)进行研究发现，炙甘草汤联合西医常规治疗组总有效率明显高于常规西药组，证实炙甘草汤联合西医常规治疗慢性心力衰竭疗效更为明显，这与本研究结论一致。谢胜明[11]研究显示胺碘酮联合炙甘草汤加减方能有效预防心肌重构，改善病人心功能，充分证实了炙甘草汤联合西医常规治疗慢性心力衰竭的有效性。本研究结果显示，两组治疗后心率、外周阻力指数、胸部液体含量较治疗前明显下降，心脏指数、每搏指数较治疗前明显上升，且观察组治疗后外周阻力指数、胸部液体含量明显低于对照组，心脏指数、每搏指数、加速指数较对照组高，证实炙甘草汤联合西医常规治疗对老年慢性心力衰竭病人血流动力学具有重要影响，与郭晶晶等[12]研究结果一致。甘草主要化学成分为甘草酸，有研究报道称甘草中含有氨基酸、香豆素类、雌性激素、有机酸等多种化学成分、黄酮类化合物、三菇类化合物，抗炎、抗氧化、抗过敏、增强免疫等作用明显[13]。而炙甘草汤内含有人参总皂苷、甘草酸、麦冬总皂苷，据临床研究发现，人参皂苷扩张血管效果明显，能有效增强心肌收缩力，降低心肌耗氧量，而甘草酸对α、β受体具有刺激作用，能促进冠状动脉血流量、心排血量增加[14]。毕颖斐等[15]认为，炙甘草汤益气通阳、活血化瘀，辅以西医可共奏抗凝、抗血小板聚集及改善心肌代谢之功效。

此外，本研究发现，两组治疗后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明显低于治疗前，且观察组治疗后AST、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平均明显低于对照组，证实炙甘草汤联合西医常规治疗老年慢性心力衰竭能有效抑制心肌重塑，改善病人心功能。研究证实，心肌酶作为心肌损伤判断的重要标准，一旦血清中的心肌酶含量下降，则预示着心肌细胞出现坏死或损伤[15]。有报道指出，常规西药治疗(如血管紧张素转换酶抑制剂等)能维持正常心肌酶，减轻病人心肌损害，提高心肌功能；而加以炙甘草汤，益气补中，化生气血，复心气、通心阳、足心血、充心脉，有助于改善心肌细胞血氧供应，促使心脏房室传导功能得到恢复，修复受损心肌细胞，最终达到保护心肌细胞、改善心功能的目的[16-18]。本研究中虽证实炙甘草汤联合西医常规治疗老年慢性心力衰竭疗效明显，但由于选取样本量有限，可能存在抽样误差，再加上未观察远期疗效，有待进一步延长观察时间予以跟踪随访。同时，炙甘草汤联合西医常规治疗对不同基础疾病所致老年慢性心力衰竭病人的治疗效果尚待进一步研究。

综上所述，炙甘草汤联合西医常规治疗老年慢性心力衰竭疗效明显，能有效改善血流动力学与心肌酶谱指标，改善病人心功能，增加心肌收缩力。