左西孟旦治疗老年慢性心力衰竭的临床疗效观察

慢性心力衰竭(CHF) 是缺血性心脏病、扩张型心肌病等急慢性心脏疾病进展的最终结局，也是目前心血管系统疾病最主要的死亡原因之一[1]。针对CHF药物治疗的基本原则仍然是传统的强心、利尿、扩血管，并抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的过度激活，改善心室重构；常用的药物包括正性肌力药(磷酸二酯酶类、洋地黄类等)、血管扩张剂、利尿剂以及RAAS抑制或拮抗剂等。常规正性肌力药物(米力农、地高辛等)能够有效改善心力衰竭症状，但在增加心肌耗氧量及心脏负荷方面，对于以冠心病为主要病因的心力衰竭病人可能会造成心肌缺血加重，引起或加重心律失常，甚至增加病死率，同时缺乏有效改善病人长期预后的证据[2]。

综合国内外多项研究表明，应用左西孟旦治疗心力衰竭具有显著的效果[3-4]，且未明显增加风险。本研究选取中国人民解放军第三○九医院收治的老年CHF病人，给予左西孟旦静脉泵入治疗，并通过设立对照组，评价老年CHF病人应用左西孟旦进行治疗的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 入选标准 选取年龄70～85岁的住院病人；明确诊断为CHF，纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ级[5]；入组前常规心脏超声检查，左室射血分数(LVEF)<40%；常规利尿剂、β受体阻滞剂、洋地黄类药物等治疗效果不佳；病人签署知情同意书，明确同意接受左西孟旦治疗。

1.2 排除标准 可能存在血容量严重不足、心源性或感染性休克、对左西孟旦及其他血管活性药物过敏；存在严重肝肾功能不全、电解质紊乱；严重的心脏瓣膜病、急性心肌梗死、严重的心律失常等； 收缩压>180 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)或<85 mmHg。

1.3 研究对象 选取2015年1月—2017年12月于中国人民解放军第三○九医院干部病房住院治疗的老年CHF病人40例，其中男22例，女18例。应用统计软件随机分为对照组与试验组，每组20例。

1.4 治疗方案 对照组常规给予基础治疗，包括继续治疗原发病，并予利尿、扩血管、限盐等。试验组在常规治疗基础上，加用左西孟旦注射液(5 mL，每支12.5 mg，山东齐鲁制药)1次。方案为：初始10 min给予负荷量12 μg/kg静脉注射，继而以0.1 μg/(kg·min)持续静脉泵入，1 h后将输注速率增至0.2 μg/(kg·min)，共持续24 h。持续心电监护，观测记录不良反应。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效指标 用药前、用药后5 d清晨空腹抽血检测脑钠肽(BNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平；治疗前和治疗后利用超声心动图测定 LVEF 及左室舒张末期内径(LVED) 及每搏输出量(SV)；用药前、用药后5 d行6 min步行试验(6MWT)评定。

1.5.2 安全性指标 用药前后监测生命体征；用药前及用药后5 d检测血常规、生化等指标；观察头晕、胃肠道反应、低血压、心率增快等不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组治疗前性别、年龄、体重、既往史、心功能等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。观察期间对照组脱落1例，试验组脱落2例。

表1 两组临床资料比较

注：两组各项比较，P>0.05

2.2 两组临床疗效指标比较 治疗前，两组BNP、hs-CRP、LVEF、SV和6MWT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后5 d，试验组BNP、hs-CRP水平低于对照组，LVEF、SV和6MWT水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后5 d BNP、hs-CRP均低于治疗前，6MWT高于治疗前；试验组治疗后5 d BNP、hs-CRP均低于治疗前，LVEF、SV和6MWT均高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2、表3。

表2 两组治疗前后血浆 BNP、hs-CRP、6 MWT水平比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05； 与对照组治疗后比较，2)P<0.05

表3 两组治疗后LVEF、LVED、SV 比较(±s)

与本组治疗前比较，1)P<0.05； 与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.3 两组安全性指标比较 治疗后，两组天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)及肌酐水平无明显变化(P>0.05)。治疗期间试验组发生不良反应共3例，发生率为16.7%，其中低血压伴头晕2例，经减慢左西孟旦泵入速度后血压恢复正常；血钾水平偏低1例，后期经补钾处理后恢复正常。对照组共有2例低血压病人，不良反应发生率10.5%，给予扩容升压处理后血压逐渐恢复正常。

3 讨 论

慢性心力衰竭在老年病人中的发病率高，5年生存率低，预后差[6]。左西孟旦作为一种新型抗心力衰竭药物，在临床中得到越来越广泛的应用。它能够选择性地与心肌肌钙蛋白的N端结合，提高心脏肌钙蛋白对Ca2+的敏感性；从而产生正性肌力作用而不增加细胞内的Ca2+浓度，在增强心肌收缩力的同时却不以增加心肌耗氧为代价[7]。老年心脏病病人心肌收缩功能下降，心功能处于失代偿状态，进一步激活神经内分泌系统，肾素血管紧张素活性增加，造成外周血管收缩痉挛，肺动脉压力升高[8]，加之呼吸功能受损，低氧血症可能更明显。左西孟旦还能够通过活化ATP敏感型K+通道[9]，使肺动脉压、肺毛细血管楔压下降[10]，减轻外周血管阻力；从而降低心脏前后负荷，增加心排血量，并不增加心率和心肌耗氧量。同时不影响心肌的舒张功能，也未见增加恶性心律失常风险[11]。

李伟华等[6]针对96例LVEF≤40%的心力衰竭病人研究显示，左西孟旦组病人脑利钠肽前体水平较治疗前显著降低，LVEF较治疗前增高，症状改善。张铭杰等[12]对心力衰竭病人常规用药基础上加用左西孟旦，治疗后5 d及3个月与治疗前相比，LVEF及6MWT明显改善，且受试者均未发生低血压情况。本研究结果显示，左西孟旦能够有效降低CHF病人BNP、hs-CRP水平，增加 LVEF、SV，改善血流动力学状态，降低炎症反应和氧化应激，提高病人自觉活动能力，有利于全身状况恢复。国外研究比较静脉输注左西孟旦与多巴酚丁胺对心力衰竭病人的影响，发现左西孟旦能明显增加心排血量，改善血流动力学指标和心力衰竭症状，且不受与β受体阻滞剂合用的影响，严重不良事件减少[13]。

左西孟旦的代谢途径主要经肝肾代谢，不易通过血-脑屏障，常见的不良反应主要为低血压、头晕和恶心，可能与血管的扩张和神经内分泌激活相关。本研究结果显示，左西孟旦组共有2例病人出现低血压反应伴头晕，给予减慢左西孟旦输注速度及对症治疗后好转。结合本试验临床不良反应轻微，同样证实左西孟旦治疗老年心力衰竭病人存在良好的安全性。