麝香保心丸辅助治疗急性心肌梗死疗效的Meta分析
2019-02-28张艳达张如岗2吴宗贵
张艳达, 赵 健,张如岗2,丁 茹,梁 春, 吴宗贵
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠心病病人死亡的主要原因之一,当急性心肌梗死合并左心衰竭时,其死亡率升高、救治难度增大、预后极差。急性心肌梗死的发病率和死亡率均在逐年升高,冠状动脉介入治疗是该病的有效治疗手段,此外还包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、改善心室率、预防心室重构和增强心肌能量代谢等西药治疗[1-2]。麝香保心丸由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥和冰片组成,具有芳香温通、活血化瘀、益气强心的功效。麝香保心丸常与西药联合用于急性心肌梗死的治疗中,但关于其疗效分析较少。本研究运用Meta分析方法,通过检索从建库至2019年2月已发表的麝香保心丸治疗急性心肌梗死病人的相关文献,分析联合应用麝香保心丸对急性心肌梗死的治疗效果,希望能对麝香保心丸在临床上应用于急性心肌梗死治疗提供更多的循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 研究类型 无论是否采用盲法的随机对照试验(RCT)。
1.2 研究对象 明确诊断为急性心肌梗死。
1.3 干预措施 试验组为应用麝香保心丸治疗,对照组不用麝香保心丸或为安慰剂治疗。
1.4 结局指标 临床有效率、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)变化、炎症因子超敏C反应蛋白(hs-CRP)和白细胞介素-6(IL-6)水平变化。
1.5 排除标准 非随机对照临床试验研究;合并应用其他中成药;合并心律失常等其他疾病;仅有摘要或者会议汇编资料。
1.6 检索策略 检索数据库: PubMed、Web of Science、EMbase、MedLine、Cochrane图书馆、维普中文期刊服务平台(VIP)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库、万方数据库。检索年限: 从建库至 2019年 2月。中文检索词:麝香保心丸、急性心肌梗死、随机对照研究;英文检索词:“Shexiang Baoxin Pill,acute myocardial infarction,randomized controlled trial”为主题词,同时辅以自由词进行检索。此外对部分文献的参考文献进行了人工检索。
1.7 资料提取 提取的数据包括发表信息(作者、发表时间、研究类型)、受试对象(样本数、性别、年龄)、治疗方案(两组所用药品的名称、剂量、给药方式与疗程)、结局指标(临床有效率、LVEF,hs-CRP,IL-6)、失访及处理方式等数据。
1.8 文献质量评价 由两名研究人员按预定的标准独立筛选文献并进行质量评价。质量评分按照Jadad质量标准[3]。①随机:具体描述随机分配方法,2分;文献提及“随机”,但未明确交代分配方法,1分;未叙述随机分配,0分。②盲法:描述具体盲法,2分;文献虽提及“盲法”但未具体交代,1分;非盲法,0分。③失访或退出情况:具体记录失访或退出情况,1分;未提及失访或退出,0分。将0~2分定为低质量文献,3~5分定为高质量文献。如遇分歧,协商解决。
1.9 统计学处理 用Stata14.0软件对纳入指标进行Meta分析。若纳入的研究间不存在明显异质性(P≥0.1,I2≤50%),则采用固定效应模型;反之,采用随机效应模型;最终统计指标计数资料用比值比(OR)以及95%置信区间(95%CI)表示,并绘制研究指标的森林图。
2 结 果
2.1 文献检索结果 共检索出158篇文献。排除重复发表文献,阅读题目及摘要后纳入54篇,进一步阅读全文后最终纳入24篇文献[4-27],均为中文文献。排除的主要原因为会议摘要资料、观察性研究、病人合并心律失常等疾病、加用其他中成药、无法获得全文等。共纳入1 959例病人,其中麝香保心丸辅助治疗组981例,对照组978例。文献筛选见图1。
图1文献筛选流程图
2.2 纳入文献的质量评价 本研究共纳入24篇文献,Jadad评分见表1,评分表明纳入的研究均为中高质量文献。纳入文献的基本特征见表1。
表1 纳入研究的基本特征
2.3 Meta分析结果
2.3.1 麝香保心丸辅助治疗组与对照组有效率比较 纳入的文献中有12篇[5,8-9,11-15,17-19,27]报道了麝香保心丸辅助治疗组与对照组相比较的有效率,异质性检验结果显示P=0.719,I2=0%,应用固定效应模型进行合并分析。结果显示:麝香保心丸治疗组有效率显著优于对照组,差异有统计学意义[OR =3.81, 95%CI(2.62,5.53),P<0.001]。详见图2。
图2 两组病人临床有效率分析Meta分析图
2.3.2 麝香保心丸辅助治疗组与对照组治疗后LVEF比较 纳入的文献中有18篇[4-5,7-8,10-14,16-17,19-23,25-26]报道了麝香保心丸辅助治疗组与对照组相比较的LVEF数据,异质性检验结果显示P=0.000,I2=85.9%,应用随机效应模型进行合并分析。结果显示:治疗后,麝香保心丸治疗组LVEF较对照组显著升高,差异有统计学意义[SMD=0.86, 95%CI(0.75,0.97),P<0.001]。详见图3。
图3 两组病人治疗后LVEF比较的Meta分析图
2.3.3 麝香保心丸辅助治疗组与对照组治疗后hs-CRP比较 纳入的文献中有8篇[5-6,10,12,14,19-20,24]报道了麝香保心丸辅助治疗组与对照组相比较的hs-CRP数据,异质性检验结果显示P=0.000,I2=83.6%,应用随机效应模型进行合并分析。结果显示:治疗后,麝香保心丸治疗组hs-CRP较对照组显著降低,差异有统计学意义[SMD=-1.07,95%CI(-1.25, -0.90),P<0.001]。 详见图4。
图4 两组病人治疗后hs-CRP水平比较的Meta分析图
2.3.4 麝香保心丸辅助治疗组与对照组治疗后IL-6比较 纳入的文献中有3篇[10,19,24]报道了麝香保心丸辅助治疗组与对照组相比较的IL-6数据,异质性检验结果显示P=0.071,I2=62.3%,应用随机效应模型进行合并分析。结果显示:治疗后,麝香保心丸治疗组IL-6较对照组显著降低,差异有统计学意义[SMD=-1.64,95%CI(-1.92,-1.36),P<0.001]。详见图5。
图5 两组病人治疗后IL-6水平比较的Meta分析图
2.3.5 发表偏倚的评价 通过绘制有效率和LVEF的漏斗图观察发表偏倚,漏斗图欠对称(见图6和图7),且Egger′s检验P<0.05,说明结果可能受到潜在的文献发表偏倚的影响。
图6 临床有效率漏斗图
图7 LVEF漏斗图
3 讨 论
急性心肌梗死是严重的心血管不良事件之一,常可导致心脏破裂、心律失常、休克和心力衰竭等并发症,死亡率高,疾病负担严重。中医学理论将心肌梗死分为3个阶段,即气虚血瘀阶段、痰湿中阻阶段和气阴亏损阶段,益气活血是心肌梗死的基本治疗手段。麝香保心丸中麝香开窍醒神、通经止痛,为君药;人参大补元气,苏合香辛散温通,共为臣药;牛黄清心开窍,蟾酥强心止痛,肉桂温通心阳,冰片辛散走窍;全方共奏芳香温通、益气强心之效。现代药理学研究提示麝香保心丸具有抗炎、抗氧化、改善内皮细胞功能、通过降低血浆C-反应蛋白缓解血管炎症、稳定血管斑块、促进血管新生和抗纤维化等作用,可以显著改善心肌细胞因缺血、缺氧后的氧化应激损伤,减少心肌梗死面积[28-29]。
本研究对24篇联合麝香保心丸治疗急性心肌梗死的临床文献进行Meta分析,结果显示:辅助应用麝香保心丸治疗有效率显著优于对照组,治疗后,麝香保心丸治疗组的LVEF较对照组显著升高;麝香保心丸组病人血浆hs-CRP和IL-6较对照组显著降低。一方面,麝香保心丸具有抗炎、抗氧化的作用,可降低机体血浆炎症因子水平,进而改善心肌细胞氧化应激和炎症损害,使其可以保留功能和活力,最终促进左室射血功能恢复;另一方面,麝香保心丸可促进内皮细胞一氧化氮、内皮素等血管活性物质产生,促进血管内皮新生,有效改善梗阻部位心肌血供,减轻急性心肌梗死损害,这也是麝香保心丸改善心功能的可能药理机制。此外,麝香保心丸还可通过调节脂质代谢、改善细胞线粒体功能来发挥其保护心肌作用[30]。
虽然本研究纳入的文献质量普遍较高,但也有一定局限性。经过发表偏倚评价分析发现,本次荟萃分析可能存在发表偏倚。因此,尚需要经过合理设计和论证的大样本、多中心随机临床对照研究来进一步验证麝香保心丸对于急性心肌梗死的治疗效果,为其临床应用提供更多可靠依据。
当前证据表明,应用麝香保心丸辅助治疗急性心肌梗死可显著提高治疗有效率,改善病人心功能,并降低炎症因子水平。